Pedoman dan Tantangan Gangguan Bipolar Terlambat
Gangguan bipolar pada populasi geriatri dan pengobatan bipolar mana yang efektif untuk mengobati manula dengan bipolar.
"Sehubungan dengan gangguan bipolar pada populasi usia lanjut, kami, pada kenyataannya, tidak menerbitkan pedoman," dimulai Martha Sajatovic, MD, dalam pidatonya di Pertemuan Tahunan ke-17 Asosiasi Amerika untuk Geriatric Psikiatri. Meskipun ada pedoman untuk pengobatan gangguan bipolar pada populasi umum, pedoman ini "tentu saja bukan untuk buku masak dokter tetapi benar-benar menawarkan kita beberapa pos penuntun dan rekomendasi yang bermanfaat untuk kondisi yang sangat kompleks pada pasien kami, "dia mengakui.
Tetapi apa yang dilakukan pedoman tersebut, seperti yang diterbitkan oleh American Psychiatric Association, Veteran Administrasi (VA), dan Asosiasi Inggris untuk Psikofarmakologi, mengatakan tentang pengobatan untuk bipolar usia lanjut kekacauan? Dr. Sajatovic mengingatkan bahwa populasi pasien yang cukup besar ini memiliki masalah unik, karena individu yang lebih tua yang mengalami gangguan bipolar mungkin memiliki bentuk penyakit baru. "Kami dapat memperkirakan, berdasarkan data yang ada, bahwa tingkat prevalensi adalah 10% pada individu yang lebih tua dari 50. Dan itu mengejutkan banyak orang yang mengira itu burung langka. "
Tidak Ada Data, Hanya Fakta
Sementara pengobatan untuk pasien yang lebih tua dapat mengikuti prinsip yang sama seperti untuk kelompok pasien lain, ada kelangkaan data yang spesifik untuk usia lanjut. gangguan bipolar, jelas Dr. Sajatovic, yang adalah Associate Professor di Departemen Psikiatri di Fakultas Kedokteran Universitas Case Western Reserve, Cleveland. "Faktanya, jika Anda melihat pedoman pengobatan, mereka benar-benar hanya menangani perawatan orang tua dengan gangguan bipolar dengan cara yang sangat umum. Banyak spekulasi. Apa yang tidak kita miliki adalah pedoman pengobatan yang jelas dan secara khusus berfokus untuk gangguan bipolar di kemudian hari. "
Apa yang terjadi jika tidak ada pedoman berbasis bukti yang jelas? Dia mengutip sebuah studi oleh Shulman et al di mana timnya menganalisis tren resep masyarakat pada individu yang lebih tua dari 66 dari Ontario, Kanada, program manfaat obat dari 1993 hingga 2001. "Sangat menarik, selama periode waktu itu, jumlah baru lithium resep turun dari 653 menjadi 281. Jumlah yang baru valproate pengguna beralih dari 183 menjadi lebih dari 1.000 pada tahun 2001.
"Jumlah pengguna valproate baru melampaui jumlah pengguna lithium baru pada tahun 1997, jadi sementara kurva dari lithium turun, kurva untuk valproate naik, dan melintas pada 1997. Kecenderungan ini terlihat bahkan ketika pasien dengan demensia dikeluarkan dari analisis, jadi sungguh, itu untuk gangguan bipolar lanjut usia. Jelas, dokter dan pasien berbicara dengan kaki mereka di sini. Kami tidak memiliki data yang mengatakan inilah yang harus Anda lakukan, tetapi inilah yang terjadi. "
VA vs Komunitas
Dr. Sajatovic juga meninjau sebuah studi tentang pendaftaran psikosis VA, mengamati gangguan bipolar dalam sistem VA dan pengubah usia terkait perawatan klinis. Yang menarik, dia melaporkan, ada lebih dari 65.000 orang di dalam database VA dengan gangguan bipolar, dan lebih dari seperempat lebih tua dari 65. "Kamu tidak harus menjadi ahli statistik untuk mencari tahu ke mana kita akan pergi dengan ini. Ada sejumlah besar orang yang berkembang menjadi diagnosis gangguan bipolar di kemudian hari. "
Setelah kelompok gangguan bipolar diidentifikasi, Dr. Sajatovic fokus pada pola pengobatan obat mereka, yang kontras dengan yang ditemukan oleh Shulman et al. Individu dikelompokkan menjadi tiga kelompok umur: 30 dan lebih muda, 31 hingga 59, dan 60 dan lebih tua. Dia menemukan bahwa 70% pasien yang diresepkan penstabil suasana hati menerima lithium. "Dalam sistem VA, lithium adalah penstabil suasana hati pilihan, oleh tembakan panjang. Sangat berbeda dari apa yang terjadi di komunitas, "katanya. Dr. Sajatovic mengizinkan bahwa tidak jelas apakah ini adalah pasien yang sudah dirawat dengan lithium, atau apakah Temuan adalah refleksi dari populasi VA, yang diikuti untuk waktu yang lebih lama daripada komunitas yang terfragmentasi Sampel.
Penggunaan valproate terlihat pada 14% hingga 20% dari populasi VA, yang sedikit lebih rendah dari penggunaan lithium; carbamazepine Penggunaannya mirip dengan valproate. "Ada sejumlah kecil yang menggunakan dua agen atau lebih — sekali lagi, berbeda dari sampel komunitas tempat Anda melihat polifarmasi lebih banyak," katanya.
Ini adalah kisah yang menarik, juga, dengan penggunaan obat antipsikotik, seperti yang dilaporkan Dr. Sajatovic bahwa 40% pasien diberi resep antipsikotik oral. Olanzapine adalah antipsikotik atipikal yang paling sering diresepkan dalam sistem VA, di seluruh kelompok umur, diikuti oleh risperidone, meskipun risperidone belum memiliki indikasi FDA untuk gangguan bipolar.
Pro dan Kontra Lithium
Lithium adalah obat yang paling banyak dipelajari untuk gangguan bipolar pada orang tua. Ini adalah penstabil suasana hati yang efektif pada orang dewasa yang lebih tua dan memiliki efek antidepresan dengan beberapa pasien, kata Dr. Sajatovic. Frekuensi toksisitas akut dengan litium pada pasien geriatri dilaporkan berkisar antara 11% hingga 23%, dan pada pasien yang sakit medis, angka ini dapat mencapai 75%.
Berdasarkan pengalamannya, Dr. Sajatovic membuat rekomendasi berikut untuk dokter: Kapan meresepkan lithium untuk orang tua, kurangi dosisnya dengan sepertiga hingga setengah dari yang diberikan kepada yang lebih muda pasien; dosisnya tidak boleh lebih dari 900 mg / hari. Skrining awal untuk fungsi ginjal, elektrolit, dan glukosa darah puasa, serta EKG, harus dilakukan. "Ada beberapa kontroversi tentang target konsentrasi serum. Apa yang kita ketahui dari data geriatri adalah bahwa pasien yang memiliki kadar darah lebih tinggi memiliki kontrol yang lebih baik terhadap gejala gangguan bipolar mereka tetapi lebih mungkin untuk mendapatkan racun. Jadi mereka cenderung mentolerir kadar darah yang lebih rendah dan perlu mempertahankan pengobatan mereka dengan kadar darah yang lebih rendah. "Lithium bisa menjadi masalah, terutama pada tingkat darah yang lebih tinggi," katanya.
Agen Lain - Valproate dan Carbamazepine
Valproate semakin banyak digunakan untuk gangguan bipolar oleh banyak dokter sebagai agen lini pertama, "tetapi sekali lagi, kami tidak memiliki data yang terkontrol. Tidak ada uji coba terkontrol secara acak pada gangguan bipolar yang telah dipublikasikan. "Meskipun tidak ada data terkontrol untuk penggunaan valproate di sekolah menengah. mania, Dr. Sajatovic merekomendasikan — setelah EKG dan skrining untuk enzim hati dan trombosit darah — dosis awal khas 125 hingga 250 mg / hari dengan dosis bertahap titrasi. Untuk pasien dengan gangguan bipolar, kisaran dosis biasanya adalah 500 hingga 1.000 mg / hari; pasien demensia mungkin memerlukan dosis yang lebih rendah.
Valproate bukannya tanpa bahaya, dia memperingatkan, terutama pada tingkat serum yang lebih tinggi. Kisaran terapeutik 65 hingga 90 mg / hari telah direkomendasikan dalam literatur. Carbamazepine digunakan dengan frekuensi sedang; meskipun efek sampingnya mungkin lebih bermasalah daripada valproate, mungkin lebih baik daripada lithium di mania sekunder, jelasnya. Skrining sangat mirip dengan yang untuk valproate, dan dosis yang sesuai adalah 100 mg sekali atau dua kali sehari dan dapat ditingkatkan menjadi 400 hingga 800 mg / hari. "Sedikit kicker tentang carbamazepine adalah bahwa induksi otomatis dapat terjadi selama tiga hingga enam minggu pertama dan Anda mungkin memerlukan dosis yang meningkat selama jangka waktu ini. Periksa kadar serum sebelum melakukan itu, "saran Dr. Sajatovic.
Bagaimana dengan Antipsikotik Atypical?
Database VA menunjukkan bahwa 40% pasien yang lebih tua diobati dengan antipsikotik; Sayangnya, sebagian besar laporan adalah label terbuka dan retrospektif, kata Dr. Sajatovic. Clozapine, risperidone, olanzapine, dan quetiapine semuanya telah dilaporkan bermanfaat bagi pasien usia lanjut dengan gangguan bipolar. Semua kecuali clozapine, dia menunjukkan, memiliki persetujuan FDA untuk pengobatan gangguan bipolar. Clozapine digunakan untuk pengobatan penyakit yang sulit disembuhkan, terutama dengan mania. "Kami sebenarnya kurang memanfaatkan clozapine dalam mania refrakter. Dan itu memang benar di VA, "dia berpendapat.
Penggunaan lamotrigin semakin menjadi masalah, dan sekali lagi, tidak ada data khusus untuk lamotrigin, Dr. Sajatovic menunjukkan. Menurut data yang dipresentasikan pada pertemuan tahunan American Psychiatric Association tahun 2004, tampaknya orang dewasa yang lebih tua dapat menoleransi lamotrigin lebih baik daripada lithium, yang bukan merupakan temuan yang tidak terduga, mengingat data toksisitas yang ada. "Kelemahan dari lamotrigine adalah bahwa Anda tidak akan dapat melakukan titrasi dengan cepat. Anda perlu satu bulan untuk membuat orang mencapai dosis terapeutik. "Oleh karena itu, dia tidak merekomendasikannya sebagai agen lini pertama untuk mania, dan penelitian tidak mendukung penggunaan ini. "Tetapi khususnya untuk orang dengan depresi bipolar berulang, ini bisa menjadi senyawa yang sangat bagus," ia mengizinkan, dan ada studi kasus yang diterbitkan yang mendukung penggunaannya pada orang tua.
Haruskah dokter mengubah obat pasien berdasarkan kekhawatiran tentang efek samping? "Garis partai pedoman Inggris adalah untuk menggunakan lithium kecuali ada alasan untuk tidak melakukannya, seperti efek samping. Psikiatri AS tampaknya sedikit lebih terbuka untuk agen lain, khususnya atipikal, meskipun beberapa di antaranya mungkin karena kekuatan pemasaran. Poin bahwa tidak ada jaminan bahwa pasien akan menanggapi atipikal adalah valid. "
Sumber: Ulasan Neuropsikiatri, Vol. 5, No. 4, Juni 2004
lanjut: Manajemen Mania di Lansia
~ perpustakaan gangguan bipolar
~ semua artikel gangguan bipolar
