Pertimbangan Komorbid T&J: Mengobati Gangguan Bipolar, Depresi, Kecemasan, atau Autisme Bersama ADHD

Komorbiditas adalah aturan, bukan pengecualian, dalam sebagian besar praktik kejiwaan. Dokter hari ini harus memiliki pemahaman yang menyeluruh dan bernuansa tentang kondisi yang berbeda untuk dapat secara efektif mendiagnosis dan mengobati gejala gangguan perhatian perhatian pasien mereka (ADHD atau ADD).

Ini adalah prinsip menyeluruh dari Dr. Anthony Rostain, profesor psikiatri dan pediatri di RSU Sekolah Kedokteran Perelman di University of Pennsylvania dan menghadiri dan mengawasi psikiater di Rumah Sakit Anak Pennsylvania dan Sistem Kesehatan Universitas Pennsylvania. Rostain - yang memiliki tiga papan di pediatri, psikiatri dewasa, dan psikiatri anak dan remaja - diwawancarai baru-baru ini untuk webinar Ask the Experts yang diselenggarakan oleh American Professional Society of ADHD dan Gangguan Terkait (APSARD). Ini adalah yang pertama dari lima artikel berdasarkan tanggapannya terhadap pertanyaan dari Gregory Mattingly dari Fakultas Kedokteran Universitas Washington tentang aspek-aspek mengobati ADHD. Artikel ini disajikan untuk tujuan pendidikan umum, bukan saran medis.

Dr. Mattingly: Gangguan mood, gangguan bipolar, dan disregulasi emosional semua terjadi dengan keteraturan luar biasa bersama gejala ADHD. Sebagai seorang dokter, bagaimana Anda menyeimbangkan merawat pasien Anda untuk ADHD dan untuk ini dan kondisi komorbiditas lainnya?

Rostain: Mayoritas pasien yang mencari perawatan psikiatris datang dengan tidak hanya kekurangan perhatian, tetapi juga berbagai gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan penggunaan narkoba, dan Suka. Sebagai dokter, kita harus berharap bahwa orang dewasa dengan ADHD - terutama mereka yang belum pernah dirawat atau mereka yang pernah telah dirawat karena ADHD tetapi terus mengalami gangguan gejala gangguan - akan datang kepada kita dengan kompleks presentasi.

Untuk alasan ini, aturan praktis saya adalah ini: Lengkapi sejarah yang komprehensif tentang setiap aspek dari fungsi seseorang di masa lalu dan saat ini, serta riwayat perawatan menyeluruh untuk gangguan kejiwaan. Itu adalah sine qua non perawatan yang baik.

[Unduh Gratis: 9 Ketentuan Sering Ditautkan ke ADHD]

Empat kondisi paling umum yang didiagnosis bersama ADHD adalah gangguan bipolar, depresi, kegelisahan, dan gangguan spektrum autisme.

1. ADHD dan Gangguan Bipolar

Data dari Studi Komorbiditas Nasional menunjukkan bahwa, di antara orang-orang dengan ADHD, hampir 20% melaporkan memiliki beberapa bentuk gangguan spektrum bipolar. Pasien-pasien ini tidak hanya memiliki kurangnya perhatian, impulsif, dan hiperaktif, tetapi juga perubahan suasana hati yang parah dan / atau penurunan berkepanjangan yang terkait dengan gangguan bipolar.

Dalam mengobati pasien dengan komorbiditas ADHD dan gangguan bipolar, dokter secara historis khawatir tentang kemungkinan bahwa pengobatan stimulan dapat menginduksi atau memperburuk mania bipolar. Jadi, a penstabil suasana hati, jika belum menjadi bagian dari rencana perawatan, harus diperkenalkan untuk meminimalkan kemungkinan pemicu mania.

Tantangan yang lebih besar, seperti yang kita pahami dengan lebih baik tentang gangguan bipolar, berkaitan dengan keadaan depresi persisten yang memengaruhi pasien dengan baik gangguan bipolar dan ADHD. Karena stimulan tidak secara signifikan meningkatkan suasana hati pasien dengan depresi bipolar, saya sarankan mengobati depresi bipolar terlebih dahulu dan berkata kepada pasien Anda, "Setelah suasana hati Anda lebih stabil dan / atau Anda tidak lagi tertekan maka kami dapat mengatasi kesulitan kognitif Anda, kurangnya perhatian Anda, masalah Anda dengan mempertahankan upaya."

[Tes Mandiri: Gangguan Bipolar pada Orang Dewasa]

Saya sering ditanya: Apa pandangan Anda tentang merawat pasien untuk gangguan bipolar yang sudah berhasil menggunakan obat stimulan? Apakah masuk akal untuk menjaga pasien pada obat ADHD saat memulai pengobatan untuk gangguan bipolar? Sebagai contoh, percobaan baru-baru ini menemukan bahwa anak-anak dengan ADHD dan bipolar yang dirawat karena ADHD dan bipolar memiliki hasil terbaik dari setiap pasien yang dirawat karena gangguan bipolar.

Ini penting. Tidak ada alasan untuk menghentikan obat yang membantu ketika Anda mencoba untuk mengobati kondisi kedua. Pasien bipolar yang saya khawatirkan menggunakan stimulan adalah mahasiswa usia sekolah dan / atau orang yang kurang tidur. Dengan pengecualian yang jarang itu, tidak ada alasan untuk tidak menggunakan stimulan saat Anda merawat aspek gangguan bipolar yang masih menjadi masalah.

2. ADHD dan Depresi

Kedua depresi atau distimia - baik depresi tingkat rendah yang sudah berlangsung lama atau depresi yang lebih parah - sering terjadi pada pasien dengan ADHD. Gagasannya sekarang adalah untuk memperkenalkan obat seperti bupropion (Wellbutrin) awalnya. Setelah pasien menunjukkan peningkatan mood mereka, dokter dapat memutuskan bagaimana menambahkan stimulan untuk mengatasi gejala ADHD.

Tidak ada algoritma sederhana untuk ditambahkan stimulan untuk obat-obatan untuk depresi. Bukti menunjukkan bahwa stimulan bisa efektif dalam hubungannya dengan obat-obatan ini, tetapi penting untuk memperhatikan efek samping seperti masalah kardiovaskular, penurunan berat badan atau insomnia. Selama fungsi dasar ini dipantau dengan hati-hati, Anda dapat melanjutkan dengan stimulan dengan aman.

[Tes Mandiri: Depresi pada Orang Dewasa]

Ternyata dokter di unit depresi di sini di University of Pennsylvania semakin cenderung untuk menambahkan stimulan untuk meningkatkan antidepresan yang efektif. Ini adalah waktu yang menarik untuk berada di psikiatri karena kita belajar bahwa gangguan kognitif persisten dan / atau kurangnya perhatian atau distraksi yang dialami banyak pasien dengan depresi dapat dibantu dengan meresepkan stimulan sebagai bahan pembantu depresi yang resisten terhadap pengobatan.

3. ADHD dan Kecemasan

Saya sering ditanya oleh warga di klinik saya bagaimana pisahkan kecemasan dari ADHD. Sejujurnya, ini sangat sulit dilakukan.

Kecemasan dapat sangat mengganggu kinerja dan fokus. Dengan demikian langkah pertama adalah menyelidiki sejarah pasien untuk memahami bagaimana kecemasan muncul dengan sendirinya. Pada pasien dengan kecemasan dan ADHD, kedua kondisi tersebut saling memberi makan. Jika kecemasan pasien sebagian besar adalah kecemasan kinerja - berpusat pada kesulitan dengan kinerja tugas atau, dalam kasus riwayat ADHD sebelumnya, di sekolah, kesulitan interpersonal atau pekerjaan yang disebabkan oleh kurangnya keandalan pasien yang digerakkan ADHD - maka saran saya adalah untuk mengobati ADHD pertama.

Jika, di tangan, pasien datang obsesif-kompulsif (OCD), gangguan kecemasan umum yang lebih lama, atau gangguan panik, maka saya memulai rencana perawatan yang diarahkan pada kecemasan itu sendiri. Beberapa dokter menggunakan Atomoxetine karena mengatasi ADHD dan kecemasan komorbiditas. Saya juga mulai menghargai penggunaan agonis alfa untuk orang dengan kecemasan dan ADHD, terutama mereka yang memiliki respons buruk terhadap stimulan.

[Tes Mandiri: Gejala Gangguan Kecemasan Umum]

Sampai DSM-5, kami tidak seharusnya mendiagnosis autisme dan ADHD secara bersamaan, sebuah kesalahan yang sekarang telah diperbaiki. Untuk pasien dengan kedua kondisi, obat stimulan ADHD memiliki efek ukuran sedikit lebih rendah daripada akan diamati untuk pasien tanpa autisme, tetapi data jelas bahwa pengobatan untuk ADHD adalah dijamin. Ukuran efek pada pasien autisme mungkin 0,5 bukannya 0,7 atau 0,7 bukannya 0,9 untuk kelas stimulan yang berbeda. Namun demikian, sama sekali tidak ada alasan untuk tidak menggunakan dosis yang sebanding dengan pasien lain untuk memulai.

Selama pasien Anda tidak memiliki efek samping, mulai dosisnya rendah dan tingkatkan perlahan - terus sampai pasien memiliki respons klinis. Sebagai aturan, saya mencoba methylphenidate dan amfetamin sehingga saya bisa menilai mana yang lebih efektif. Dalam kasus pasien dengan kesulitan sensorik, saya kadang-kadang menggunakan formulasi tablet disintegrasi cairan dan oral (ODT) baru dari obat stimulan ADHD.

Khasiat obat sulit untuk dinilai ketika pasien Anda tidak dapat melaporkan dengan baik atau tidak dapat mengamati efek obat. Anda memerlukan informasi jaminan yang baik, seperti data guru atau orang tua yang biasa, dan Anda juga perlu mengamati kinerja pasien pada tugas-tugas yang disajikan di kantor.

Anthony Rostain, M.D., M.A., adalah anggota dari Panel Tinjauan Medis ADHD ADDitude.

Diperbarui pada 12 Juli 2019