Pemantauan EEG dalam ECT: Panduan untuk Khasiat Pengobatan
Richard Abrams memiliki Somatics, Inc., produsen perangkat Thymatron ECT. Setidaknya ketika ia menulis 'alkitab' tentang ECT (Terapi Electroconvulsive, Oxford University Press), promosinya tentang Thymatron tidak terlihat. Artikel ini sedikit lebih dari sekadar iklan mencolok untuk produk-produk perusahaannya.
"Perangkat Thymatron © DGx klinis yang dibuat oleh Somatics Inc. memberikan tiga ukuran kuantitatif kejang EEG... Pada 1997, Somatics memperkenalkan EEG berbantuan komputer sistem analisis untuk digunakan dengan perangkat ECT mereka untuk memperoleh spektral daya EEG dan tindakan analitik koherensi untuk rutin penggunaan klinis. "
Seolah-olah untuk menghadang setiap kritik potensial, Abrams memang menyebutkan persaingan, Mecta, tetapi menambahkan, "Signifikansi klinis dari langkah-langkah ini belum diperiksa secara prospektif ..."
Dengan kata lain, fitur-fitur Thymatron didukung oleh penelitian (cukup aneh, dilakukan oleh Abrams dan teman-teman), tetapi Mecta tidak.
Sekali lagi, Raja menjajakan produknya... dan melakukannya dengan baik. Dia menjadi sangat terampil dalam hal ini. Dengan penuh semangat saya menunggu lagu infomersial dan tema, semuanya dari Don LaPrie dari ECT.
oleh Max Fink, M.D., dan Richard Abrams, M.D.
Psychiatric Times, Mei 1998
Selama lebih dari 50 tahun kami dokter telah memberikan terapi electroconvulsive dengan sedikit untuk memandu kami dalam memutuskan apakah kejang yang diinduksi tertentu adalah pengobatan yang efektif. Pada awalnya kami berpikir bahwa piloerection atau dilatasi pupil meramalkan kemanjuran kejang, tetapi tanda-tanda ini sulit untuk dinilai dan tidak pernah mengalami percobaan terkontrol.
Durasi kejang motorik diperiksa selanjutnya, dan dalam evaluasi kejang secara unilateral dan ECT bilateral, tampaknya masuk akal untuk berpendapat bahwa minimum 25 detik mendefinisikan kejang yang baik (Fink dan Johnson, 1982). Dalam studi ECT unilateral dan bilateral dengan ambang dan dosis energi suprathresh-lama, durasi kejang motorik adalah lebih besar dari 25 detik, namun kondisi ambang batas-unilateral menghasilkan program pengobatan yang tidak efektif (Sackeim et al., 1993). Memang, pengalaman baru menemukan bahwa kejang yang lebih lama belum tentu lebih baik untuk menentukan kemanjuran (Nobler et al., 1993; Krystal et al., 1995; McCall et al., 1995; Shapira et al., 1996). Terjadinya kejang berkepanjangan, berkepanjangan, berkepanjangan, berkekuatan rendah, berkepanjangan, dan berkepanjangan, tidak jelas dan tidak jelas, adalah jelas. panggilan untuk restimulasi pada dosis yang lebih tinggi, dengan harapan menginduksi yang lebih pendek, lebih berkembang dan lebih efektif secara klinis kejang.
Kejang EEG
Perangkat ECT nadi singkat modern menyediakan fasilitas untuk memantau kejang dengan elektroensefalogram, elektrokardiogram, dan belakangan, elektromiogram. Selama satu dekade telah layak untuk memeriksa karakteristik elektrografi dari kejang EEG serta durasinya. EEG biasanya mengembangkan sekuens berpola yang terdiri dari gelombang tajam dan paku bertegangan tinggi, diikuti oleh gelombang lambat berirama yang berakhir tiba-tiba di titik akhir yang terdefinisi dengan baik. Namun, dalam beberapa perawatan, aktivitas lonjakan tidak didefinisikan dengan baik dan gelombang lambat tidak teratur dan tidak terlalu bertegangan tinggi. Juga sulit untuk menentukan titik akhir, dengan catatan menunjukkan periode waxing dan menyusut diikuti oleh penghentian yang tidak tepat. Bisakah pola ini terkait dengan kemanjuran pengobatan?
Satu saran adalah bahwa kejang yang diinduksi bilateral ditandai oleh iktik kejang yang lebih besar amplitudo dalam pita frekuensi dua hingga lima hertz daripada yang diinduksi oleh ECT unilateral (Krystal et al., 1993). Selain itu, kejang dalam ECT bilateral menunjukkan simetri interhemispheric (koherensi) yang lebih besar selama kejang dan penekanan lebih jelas (perataan) dari frekuensi EEG di postictal langsung Titik. Dengan kata lain, kejang yang diinduksi bilateral lebih intens dan lebih luas didistribusikan di kedua belahan daripada kejang yang disebabkan oleh stimulasi unilateral.
Relevansi klinis dari pengamatan ini berasal dari keuntungan terapi bilateral yang sering dilaporkan daripada ECT unilateral dalam menghilangkan depresi (Abrams, 1986; Sackeim et al., 1993). Keabsahan nyata dari pengamatan ini mengarahkan orang lain untuk secara khusus memeriksa nilai prediktif klinis dari pola EEG yang dijelaskan.
Data EEG dari Nobler et al. (1993) berasal dari studi pasien yang menerima ECT unilateral atau bilateral dan stimulasi energi baik pada ambang batas atau dua setengah kali ambang batas (Sackeim et al., 1993; 1996). Pasien yang menerima ambang ECT unilateral bernasib buruk dibandingkan dengan mereka yang menerima ECT bilateral. Terlepas dari penempatan elektroda, pasien-pasien yang menunjukkan EEG midictal gelombang lambat yang lebih besar dan EEG postictal yang lebih besar penindasan mengalami peningkatan klinis yang lebih besar dan pengurangan depresi (Nobler et al., 1993), mengonfirmasi pengamatan oleh Krystal et Al. (1993). Amplitudo spektral EEG post-stimulus dan midictal yang lebih besar, koherensi interhemispheric post-stimulus segera dan postictal yang lebih besar penindasan dilaporkan dengan rangsangan dosis yang lebih tinggi (ambang dua setengah kali) dibandingkan dengan rangsangan yang hampir tak terbatas (Krystal et al., 1995). Dalam penelitian lain, perbaikan klinis pada depresi berkorelasi paling baik dengan bukti untuk penurunan postiktal segera baik dalam amplitudo EEG dan koherensi (Krystal et al., 1996).
Analisis kejang EEG ini menunjukkan janji mendefinisikan kejang yang efektif secara klinis. Perangkat ECT denyut nadi singkat yang tersedia memungkinkan pemeriksaan visual dari catatan kejang sehingga kami dapat memperkirakan keberadaan dan durasi aktivitas lonjakan dan pengembangan aktivitas gelombang lambat berirama tegangan tinggi, mengukur durasi total aktivitas kejang, dan mengevaluasi titik akhir kecocokan (presisi atau rendah). tidak tepat).
Dalam studi penelitian terbaru, metode analisis EEG sangat kompleks. Peneliti sering menggunakan perekam instrumentasi multichannel yang canggih dan sistem komputer analitik EEG yang biasanya tidak tersedia dalam pengaturan klinis, tetapi temuan elegan mereka konsisten dengan pengamatan visual dari catatan yang disediakan oleh klinis Perangkat ECT.
Pengukuran Kejang EEG
Pabrikan perangkat ECT menyediakan sejumlah kuantifikasi perubahan EEG. Thymatron klinis? Perangkat DGx yang dibuat oleh Somatics Inc. memberikan tiga ukuran kuantitatif kejang EEG: indeks energi kejang (integrasi total energi kejang), indeks penindasan postictal (tingkat penindasan pada akhir kejang) dan indeks konkordansi titik akhir (ukuran hubungan titik akhir EMG dan penentuan kejang EEG saat direkam secara bersamaan).
Pada 1997, Somatics memperkenalkan sistem analisis EEG berbantuan komputer untuk digunakan bersama mereka Perangkat ECT untuk mendapatkan tindakan analitik spektral dan koherensi daya EEG untuk klinis rutin menggunakan.
Dalam perangkat Spectrum 5000Q baru mereka, Mecta Corporation menyediakan algoritma EEG yang berasal dari penelitian oleh Krystal dan Weiner (1994) dan berlisensi dari Duke University untuk membantu dokter dalam menentukan kualitas dan kemanjuran individu yang lebih baik kejang. Signifikansi klinis dari langkah-langkah ini belum diperiksa secara prospektif, namun langkah-langkah menyediakan indeks kuantitatif yang dapat diakses dari kejang EEG yang memegang janji aplikasi klinis dan menyediakan sarana untuk membangun validitasnya (Kellner dan Fink, 1996).
Untuk aplikasi segera, dokter dapat secara visual memeriksa output EEG yang tersedia untuk bukti intensitas kejang yang baik dan generalisasi. Kriteria saat ini untuk kejang yang efektif meliputi struktur iktik simetris yang sinkron, dikembangkan dengan baik, dengan amplitudo tinggi relatif terhadap baseline; fase midictal lonjakan dan gelombang lambat yang berbeda; penindasan postictal yang jelas; dan respon takikardia yang substansial. Ini adalah kriteria yang masuk akal berdasarkan pengalaman saat ini. Ukuran lain, yaitu koherensi interhemispheric (simetri), dapat secara kasar diperkirakan secara visual dari a perekaman EEG dua-saluran saat dilakukan dengan hati-hati agar posisi elektroda perekaman simetris pada keduanya belahan otak.
Contoh kejang yang tidak adekuat dan adekuat ditunjukkan pada Gambar 1, 2a dan 2b. Sampel-sampel ini berasal dari penelitian yang sedang berlangsung yang melibatkan perkiraan dosis energi dalam pengobatan pertama seorang pria berusia 69 tahun dengan depresi berat berulang. Dalam dua stimulasi pertama, energi 10% (50 milikoulomb) dan 20% (100 milikoulomb) diterapkan. Dalam aplikasi ketiga, 40% (201 milikoulomb) energi diterapkan. Penempatan elektroda adalah bilateral.
EEG pembalikan
Pada pasien yang menerima kursus ECT, rekaman EEG yang dibuat pada hari-hari setelah perawatan menunjukkan efek mendalam dan persisten. Dengan kejang berulang, EEG menunjukkan peningkatan progresif dalam amplitudo, ritme frekuensi yang lebih lambat dan lebih besar, dan perkembangan pola burst. Perubahan dalam karakteristik EEG ini terkait dengan jumlah perawatan, frekuensi mereka, jenis dosis energi dan listrik, diagnosis klinis, usia pasien dan hasil klinis (Fink dan Kahn, 1957).
Peningkatan perilaku pasien dari studi Fink dan Kahn (1957) (diamati sebagai penurunan dalam psikosis, mengangkat perasaan depresi dan penurunan agitasi psikomotor) dikaitkan dengan perkembangan EEG derajat tinggi perubahan. Karakteristik EEG memprediksi pasien mana yang telah membaik dan yang tidak.
Asosiasi tersebut bersifat kuantitatif - semakin besar tingkat perlambatan frekuensi EEG dan semakin dini perlambatan "tingkat tinggi" muncul, yang lebih awal dan lebih dramatis adalah perubahan perilaku. Pasien usia lanjut mengembangkan perubahan EEG lebih awal sementara orang dewasa yang lebih muda sering lambat dalam menunjukkan perubahan. Pada beberapa pasien EEG tidak melambat meskipun banyak perawatan, kecuali ketika perawatan diberikan lebih sering selama seminggu.
Hubungan antara perlambatan EEG interictal yang diinduksi ECT dan peningkatan depresi dikonfirmasi oleh Sackeim et al. (1996). Catatan EEG diperiksa pada waktu yang berbeda selama kursus perawatan pada 62 pasien depresi yang menerima ECT unilateral atau bilateral pada ambang batas atau energi dosis tinggi. ECT menghasilkan peningkatan jangka pendek yang ditandai dalam kekuatan delta dan theta, yang sebelumnya dihasilkan dari bentuk ECT yang efektif. Perubahan dalam EEG tidak lagi hadir pada tindak lanjut dua bulan. Para penulis menyimpulkan bahwa induksi aktivitas gelombang lambat EEG di prefrontal cortex terkait dengan kemanjuran ECT.
Aplikasi klinis penting dari metodologi EEG adalah dalam menentukan kecukupan kursus ECT. Ketika perubahan klinis tidak terjadi pada waktu yang tepat, EEG intuisizur dapat diperiksa secara visual atau dengan analisis komputer. Kegagalan EEG dari frontal mengarah untuk menunjukkan aktivitas delta dan theta yang terdefinisi dengan baik setelah beberapa perawatan menunjukkan bahwa perawatan individu tidak memadai. Pada saat seperti itu, teknik perawatan harus diperiksa ulang untuk kecukupan (yaitu, listrik yang cukup dosis, pilihan penempatan elektroda, penggunaan obat bersamaan), atau frekuensi perawatan harus meningkat. Jika pasien gagal membaik walaupun EEG tampaknya cukup lambat, diagnosis dan rencana perawatan harus diperiksa ulang.
Minat baru pada EEG kejang sebagai penanda kecukupan kejang, dan pada EEG kejang sebagai penanda kecukupan kursus ECT kemungkinan akan mendasari fase penelitian selanjutnya ke fisiologi ECT.
Fink adalah profesor psikiatri dan neurologi di Universitas Negeri New York di Stony Brook. Dia adalah penulis Terapi Konvulsive: Teori dan Praktek (Raven Press), dan pendiri jurnal triwulanan, Terapi Konvulsive.
Abrams adalah profesor psikiatri di Chicago Medical School. Dia telah melakukan penelitian sains dan klinis dasar tentang ECT selama lebih dari 25 tahun dan telah menulis lebih dari 70 artikel, buku, dan bab tentang ECT.
Referensi
Abrams R (1986), Apakah terapi electroconvulsive unilateral benar-benar pengobatan pilihan dalam depresi endogen? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Pemantauan durasi kejang terapi electroconvulsive: metode cuff ¹ dan EEG dibandingkan. Arch Gen Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), Hubungan aktivitas delta EEG dengan respon perilaku dalam kejut listrik: studi serial kuantitatif. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), Kecukupan kejang: apakah EEG memegang kunci? Konvul Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), ECT kejang kecukupan terapeutik. Konvul Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), EEG iktal sebagai penanda intensitas stimulus yang memadai dengan ECT unilateral. J Neuropsikiatri Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D et al. (1996), Kemampuan relatif dari tiga band frekuensi EEG iktal untuk membedakan kejang ECT berdasarkan penempatan elektroda, intensitas stimulus, dan respons terapeutik. Konvul Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV dkk. (1993), Pengaruh dosis stimulus ECT dan penempatan elektroda pada electroencephalogram iktal: Sebuah studi crossover intraindividual. Biol Psikiatri 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), Perbandingan kemanjuran dititrasi, dosis sedang dan tetap, ECT unilateral kanan dosis tinggi pada pasien usia lanjut. Amer J Ger Psychiatry 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M et al. (1993), manifestasi EEG selama ECT: efek penempatan elektroda dan intensitas stimulus. Biol Psikiatri 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP et al. (1996), Efek terapi electroconvulsive pada electroencephalograms kuantitatif. Hubungan dengan hasil klinis. Arch Gen Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D et al. (1993), Pengaruh intensitas rangsangan dan penempatan elektroda pada efikasi dan efek kognitif dari terapi elektrokonvulsif. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), terapi elektrokonvulsif dan depresi resisten: Implikasi klinis ambang kejang. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
lanjut:Terapi Elektrokonvulsif Selama Kehamilan
~ semua kaget! Artikel ECT
~ artikel perpustakaan depresi
~ semua artikel tentang depresi
