Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)

Dua efek samping yang berpotensi fatal dari obat antipsikotik - NMS dan Serotonin Syndrome. Bisakah Anda mengenali keadaan darurat psikiatrik ini?

Hampir semua obat antipsikotik - dan bahkan beberapa agen penghambat dopamin dan antidepresan - mengandung risiko reaksi yang berpotensi fatal. Kemampuan Anda untuk mengenali gejala dan melakukan intervensi dengan cepat dapat menyelamatkan nyawa pasien. Dua hari setelah dirawat di ICU psikiatris untuk eksaserbasi skizofrenia paranoid, Scott Thorp yang berusia 35 tahun masih belum membaik. Tidak hanya dia terus menderita gejala psikotik, tetapi dia mengeluh merasa "sangat gelisah "dan" gelisah di dalam. "Karena Mr. Thorp sedang dirawat dengan antipsikotik potensi tinggi obat haloperidol (Haldol), staf melakukan penilaian rutin untuk gejala ekstrapiramidal (EPS) dan mengenalinya gerakan gelisah sebagai akathisia - efek samping umum dari obat-obatan tersebut - bukan terkait penyakit agitasi. Akathisia mereda setelah empat dosis agen antikolinergik benztropine mesylate (Cogentin) diberikan selama dua hari.

Tetapi pada hari ketiga, kondisi Pak Thorp memburuk. Dia mengembangkan kekakuan otot pipa timbal dengan resistensi dari ekstremitas atas. BP-nya berfluktuasi liar, dan dia agak takikardik, dengan denyut nadi 108/114. Perawatnya juga mencatat tremulousness dan, yang mengejutkannya, inkontinensia urin. Pada perubahan shift, suhunya adalah 101,4 ° F (38,5 ° C), ia bingung, lesu, dan terasa diaforis. Perawat melihat lagi pada suhu yang tinggi dan mulai curiga reaksi yang merugikan terhadap haloperidol - dan dia benar. Pak Thorp telah berkembang sindrom neuroleptik maligna (NMS), efek samping yang jarang tetapi berpotensi mengancam jiwa dari obat-obatan antipsikotik.1 Selain suhu tinggi, Mr. Thorp juga memiliki efek samping lain tanda-tanda disfungsi ekonomi (yang meliputi hipertensi, takikardia, inkontinensia urin, dan diaforesis) dan kekakuan otot-yang "merah" bendera "untuk NMS. Perawat segera menghubungi psikiater yang hadir, yang memerintahkan agar haloperidol dihentikan dan Mr. Thorp dipindahkan ke ICU medis.

Di sana, hasil lab mengkonfirmasi diagnosis NMS. Mereka menunjukkan peningkatan kadar lactic dehydrogenase (LDH), serum creatine phosphokinase (CPK), aspartate aminotransferase (AST), dan alanine aminotransferase (ALT). Jumlah WBC Mr. Thorp juga meningkat - temuan laboratorium lain yang mengonfirmasi NMS, di mana level WBC setinggi 40.000 / mm3 telah dilaporkan. Laboratorium Mr. Thorp juga mengungkapkan bahwa ia telah mengalami dehidrasi hyperkalemic. Urinalisisnya mengungkapkan proteinuria dan mioglobinuria, dua sinyal penurunan otot dan indikator awal insufisiensi ginjal.

Mengenali tanda-tanda NMS

NMS adalah keadaan darurat medis yang ekstrem. Meskipun terjadi pada tidak lebih dari 1% pasien yang menggunakan obat antipsikotik, 1 NMS berkembang pesat, dan kematian terjadi pada sekitar 10% kasus, terutama karena konsekuensi kekakuan dan dehidrasi parah, termasuk gagal ginjal akut, gangguan pernapasan, dan deep vein thrombosis.2,3 NMS diyakini disebabkan oleh penurunan akut dalam aktivitas dopamin sebagai hasil dari dopamin yang diinduksi obat blokade. Ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1960 selama studi awal dari haloperidol, tetapi dapat terjadi dengan hampir semua obat antipsikotik. Meskipun NMS pada awalnya tidak dianggap terjadi dengan antipsikotik "atipikal" yang lebih baru seperti clozapine (Clozaril) dan risperidone (Risperdal), sindrom ini telah dikaitkan dengan kedua agen tersebut dan juga dengan lithium karbonat (Eskalith, Lithane, Lithobid) dan dengan antiemetik yang memblokir dopamin seperti metoclopramide (Reglan) dan prochlorperazine (Compazine) .1,2 NMS atau efek samping mirip NMS juga dapat terjadi dengan beberapa antidepresan, seperti inhibitor monoamine oksidase (MAOIs) dan antidepresan trisiklik.2-4 Tanda-tanda NMS biasanya muncul dalam waktu dua minggu setelah terapi dimulai atau dosis obat meningkat. Hipertermia, kekakuan otot yang parah, ketidakstabilan otonom, dan perubahan tingkat kesadaran adalah empat ciri utama. 1,2 Suhu dari 101 ° F (38,3 ° C) hingga 103 ° F (39,4 ° C) tidak jarang, dan, dalam beberapa kasus, naik setinggi 108 ° F (42,2 ° C) .3 Kekakuan pipa depan dari atas ekstremitas yang ditunjukkan oleh Thorp adalah bentuk kekakuan otot yang paling umum, tetapi gerakan ratchet pada sendi yang dikenal sebagai cogwheeling juga terlihat; selain itu, kekakuan otot dapat mempengaruhi leher dan dada, yang menyebabkan gangguan pernapasan. Seperti yang terlihat dengan Mr. Thorp, penurunan fisik yang cepat terjadi selama dua sampai tiga hari. NMS mungkin sulit dikenali. Ini dapat terjadi bersamaan dengan sekelompok gejala ekstrapiramidal lainnya dan telah dikaitkan dengan distonia dan parkinsonisme. Sering kali akinesia, perlambatan gerakan umum, dengan kelelahan, efek tumpul, dan emosi tidak responsif, hadir daripada akathisia. Akinesia dapat dengan mudah disalahartikan sebagai gejala vegetatif dari gangguan depresi mayor. Selain itu, beberapa gangguan memiliki gejala yang mirip dengan NMS, termasuk katatonia, penyakit degeneratif otak, stroke panas, infeksi, dan hipertermia ganas.

Kenaikan suhu yang disebabkan oleh NMS dapat disalahartikan sebagai tanda pneumonia atau infeksi saluran kemih. Tetapi gejala kebingungan, disorientasi, kekakuan otot, dan perubahan suhu yang cepat tanpa alasan fisiologis harus selalu memicu evaluasi obat-obatan pasien. Takikardia, misalnya, dapat menjadi efek samping dari obat-obatan seperti clozapine dan klorpromazin hidroklorida (Thorazine). Selain itu, suhu tinggi, kebingungan, dan disorientasi biasanya tidak terlihat dengan psikosis. Pasien mana yang lebih mungkin mengembangkan NMS? Sindrom ini terjadi dua kali lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita, dan pasien yang pernah mengalami episode NMS sebelumnya memiliki risiko lebih tinggi untuk kambuh. obat-obatan, sendiri atau dalam kombinasi, dan bagaimana mereka diberikan meningkatkan risiko NMS: titrasi cepat atau pemberian dosis tinggi neuroleptik, obat IM yang membentuk deposit dan dilepaskan dari waktu ke waktu (disebut injeksi depot), penggunaan neuroleptik berpotensi tinggi seperti haloperidol dan fluphenazine hidroklorida (Prolixin), lithium sendiri atau dalam kombinasi dengan antipsikotik, dan kombinasi dua atau lebih neuroleptik. Kelelahan dan dehidrasi membuat pasien yang menggunakan neuroleptik berisiko lebih tinggi terhadap NMS, seperti halnya akinesia dan penyakit otak organik. Sindrom ini juga lebih sering terjadi di wilayah geografis yang panas.

---

Memberikan perawatan dan perawatan suportif

Mengingat komplikasinya yang mengancam jiwa, NMS menyerukan pengakuan dini dan intervensi segera. Seorang psikiater atau ahli saraf dengan keahlian dalam NMS harus dikonsultasikan pada tanda-tanda pertama sindrom ini. Intervensi yang paling kritis adalah menghentikan terapi neuroleptik. Namun, jika pasien telah menerima suntikan depot jangka panjang, mungkin diperlukan waktu sebulan untuk mengendalikan gejala. Obat-obatan yang paling sering digunakan untuk mengobati sindrom ini adalah bromocriptine mesylate (Parlodel), obat dopaminergik antiparkinson; dan dantrolene sodium (Dantrium), pelemas otot. Seperti yang terlihat dalam kasus Mr. Thorp, antikolinergik seperti benztropin, sementara efektif dalam pengobatan gejala ekstrapiramidal, tidak membantu dalam mengobati NMS. Saat obat diberikan, waspadai potensi toksisitas atau efek samping. Dengan dantrolene, ada peningkatan risiko toksisitas hati serta flebitis di situs IV. Anda juga perlu memberikan perawatan suportif untuk mengendalikan dan mengurangi demam, mengobati infeksi sekunder, dan mengatur tanda-tanda vital serta fungsi jantung, pernapasan, dan ginjal. Gagal ginjal diobati dengan hemodialisis, seperlunya. Karena pasien mungkin menjadi bingung, tentukan apakah langkah-langkah keamanan tambahan diperlukan. Obat penenang juga bisa disebut. Perubahan posisi dan penurunan stimulasi lingkungan dapat membuat pasien lebih nyaman. Dapat dimengerti, NMS menyakitkan dan menakutkan bagi pasien dan secara emosional mengecewakan bagi keluarga. Luangkan waktu untuk menjelaskan apa yang telah terjadi dan mengapa, dan perawatan apa yang dirancang untuk dilakukan. Dengan langkah-langkah yang dijelaskan, NMS biasanya diselesaikan dalam satu atau dua minggu. Tingkat kesadaran pasien harus meningkat, dan delirium dan kebingungan harus menurun. Namun, episode psikosis pasien dapat berlanjut sampai setelah obat antipsikotik dapat diperkenalkan kembali. Anda harus sering melakukan penilaian status mental, memantau I & O, dan mengevaluasi hasil lab. Setelah gejala NMS terkendali (dan, idealnya, tidak sampai dua minggu setelah terselesaikan), obat antipsikotik alternatif harus dieksplorasi. Dalam beberapa kasus, mungkin perlu secara bertahap memperkenalkan kembali antipsikotik asli, sebuah proses yang disebut "rechallenge." Rechallenge harus selalu dimulai dengan dosis serendah mungkin dan kemudian dilanjutkan dengan naik bertahap titrasi. Karena risiko tinggi NMS akan kambuh, bagaimanapun, pantau pasien dengan cermat untuk gejala ekstrapiramidal dan efek samping lainnya.

Sindrom baru terlihat seperti NMS

Sindrom serotonin adalah reaksi obat lain yang berpotensi fatal yang menyerupai NMS dalam presentasinya. Sampai saat ini, itu digambarkan sebagai NMS tanpa keterlibatan neuroleptik. Riwayat obat adalah faktor yang paling penting untuk membedakan keduanya. (3) Sedangkan NMS berasal dari penipisan neurotransmitter dopamin, sindrom serotonin hasil dari tingkat kelebihan serotonin. Biasanya, kelebihan hasil dari kombinasi obat peningkat serotonin dengan MAOI. Misalnya, sindrom ini dapat berkembang jika pasien depresi pada MAOI dialihkan ke serotonin reuptake inhibitor (SSRI) selektif seperti fluoxetine (Prozac) tanpa memungkinkan periode "pembersihan" yang cukup untuk MAOI dapat dieliminasi dari tubuh. Gejala termasuk hipertermia serta perubahan mental, kekakuan otot atau refleks yang berlebihan, ketidakstabilan otonom, dan kejang atau pseudoseizure. Penilaian komprehensif dan pengakuan dini NMS dan sindrom serotonin sangat penting untuk hasil yang positif. Perawat yang cepat mengenali gejala-gejala Mr. Thorp, misalnya, bisa benar-benar menyelamatkan hidupnya.

REFERENSI

1. Varcarolis, E. M. (1998). Gangguan skizofrenia. Dalam E. M. Varcarolis
(Ed.), Yayasan keperawatan kesehatan mental psikiatri (edisi ke-3), (hal. 650 651). Philadelphia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Sindrom ganas neuroleptik: Tinjauan. Layanan Psikiatri, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Konsekuensi katastropik sekunder akibat obat psikotropika, Bagian 1. Jurnal Keperawatan Psikososial, 35 (5), 41.
4. "Ulasan klinis: Sindrom ganas neuroleptik." Seri Kesehatan MICROMEDEX, 105. CD ROM. Englewood, CO: MICROMEDEX Inc. Hak Cipta 1999.

Sekilas tentang NMS

Tanda dan gejala Hipertermia Kekakuan otot Disfungsi otonom seperti hipertensi, takikardia, takipnea, diaforesis, dan inkontinensia Perubahan status mental / tingkat kesadaran yang berubah Peningkatan serum creatine phosphokinase WBC tinggi Myoglobinuria

Asidosis metabolik Tindakan keperawatan Hentikan obat neuroleptik Berikan agonis dopamin seperti bromokriptin mesilat (Parlodel) dan pelemas otot seperti dantrolen natrium (Dantrium) Obati infeksi sekunder Kurangi demam Pertahankan hidrasi Pertahankan fungsi pernapasan, kardiovaskular, dan ginjal

Sumber:

1. Varcarolis, E. M. (1998). Gangguan skizofrenia. Dalam E. M. Varcarolis (Ed.), Yayasan keperawatan kesehatan mental psikiatris (edisi ke-3), (hal. 650 651). Philadelphia: W. B. Saunders.

2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Sindrom ganas neuroleptik: Tinjauan. Layanan Psikiatri, 49 (9), 1163.

3. Keltner, N. L. (1997). Konsekuensi katastropik sekunder akibat obat psikotropika, Bagian 1. Jurnal Keperawatan Psikososial, 35 (5), 41.

Membedakan NMS dari gangguan medis lainnya dengan tanda-tanda yang serupa

Diagnosis yang bersaing Fitur yang membedakan dari diagnosis yang bersaing Hipertermia ganas Terjadi setelah anestesi umum Catatonia mematikan Gejala serupa tanpa paparan neuroleptik; dimulai dengan kegembiraan psikotik ekstrem daripada kekakuan otot yang parah Heat stroke Kulit panas dan kering; tidak adanya kekakuan Gejala ekstrapiramidal berat dan penyakit Parkinson Tidak adanya demam, leukositosis, perubahan otonom Infeksi SSP Kejang lebih mungkin terjadi; kelainan signifikan dalam cairan serebrospinal

Reaksi obat alergi Ruam, urtikaria, mengi, eosinofilia Ensefalopati toksik, toksisitas litium Tidak adanya demam; CPK rendah Delirium antikolinergik Tidak adanya kekakuan; CPK rendah Infeksi sistemik ditambah gejala ekstrapiramidal parah Dapat terlihat identik dengan NMS; mengevaluasi secara menyeluruh dan menyingkirkan infeksi Sindrom serotonin Riwayat obat: cenderung berkembang dalam beberapa jam setelah mengonsumsi obat peningkat serotonin

Sumber:

1. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Sindrom ganas neuroleptik: Tinjauan. Layanan Psikiatri, 49 (9), 1163.

2. Keltner, N. L. (1997). Konsekuensi katastropik sekunder akibat obat psikotropika, Bagian 1. Jurnal Keperawatan Psikososial, 35 (5), 41.

Tentang Penulis: CATHY WEITZEL, seorang RN yang bersertifikat keperawatan jiwa dan kejiwaan, adalah seorang perawat staf di Rumah Sakit Partisi Dewasa Psikiatri, Kampus St. Joseph, Via Christi Regional Medical Center, Wichita, Kan.

lanjut:Suplemen Nutrisi untuk Gangguan Bipolar
~ perpustakaan gangguan bipolar
~ semua artikel gangguan bipolar