11 Langkah untuk Meresepkan dan Menggunakan Obat ADHD Secara Efektif

Paling baru Parameter Praktek pembaruan pada gangguan defisit perhatian (ADHD atau ADD) dari Akademi Psikiatri Anak dan Remaja Amerika (AACAP) merekomendasikan obat sebagai terapi utama untuk ADHD karena menunjukkan manfaat yang dapat dideteksi dan bertahan lama dibandingkan pengobatan multi-modal. Dengan kata lain, Obat ADHD bekerja. Namun, 93% dari residensi psikiatri tidak menyebutkan ADHD dalam empat tahun pelatihan, dan 50% penuh residensi anak tidak menyebutkan ADHD, meskipun prevalensinya di AS. Jadi bagaimana seorang dokter seharusnya memahami dan menyesuaikan rencana perawatan tanpa latar belakang yang kaya dalam ADHD? Di situlah pedoman berikut masuk.

1: Bagikan Fakta Tentang Obat dan Alternatifnya

Obat adalah pengobatan utama pilihan ADHD. Ini bukan pengobatan pilihan terakhir ketika seseorang telah mencoba segala hal lain yang dapat mereka pikirkan. Atau setidaknya itu tidak boleh - kecuali untuk seseorang yang memiliki masalah penyalahgunaan zat yang sangat baru atau tidak stabil, atau a kondisi medis termasuk kejang yang tidak terkendali, penyakit kardiovaskular yang tidak diobati, atau suasana hati yang tidak terkendali kekacauan. Namun, setelah kondisi ini terkendali, pengobatan adalah pengobatan pilihan.

Ini bukan untuk mengatakan bahwa terapi alternatif dan teknik manajemen perilaku tidak dapat membantu, atau bahwa pelatihan tidak berharga. Strategi-strategi tersebut menawarkan manfaat non-spesifik. Siapa pun - dengan ADHD kami - akan melakukan yang lebih baik dalam lingkungan yang terstruktur dan dapat diprediksi daripada yang akan terjadi secara acak dan kacau. Namun AACAP meninjau 82 studi yang mengobati ADHD tanpa obat, dan tidak ada yang mampu menunjukkan manfaat yang dapat dideteksi dan bertahan lama pada gejala inti ADHD: kurang perhatian, impulsif, dan hiper-gairah.

2: Tes Satu Methylphenidate dan One Amphetamine

Semua dari 29 formulasi yang disetujui FDA lini pertama hanyalah cara yang berbeda untuk memberikan hanya dua molekul: metilfenidat dan amfetamin. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa satu molekul secara intrinsik lebih baik daripada yang lain. Jadi bagaimana dokter tahu obat mana yang harus diresepkan? Bagaimana mereka bisa memastikan untuk mencocokkan setiap pasien dengan perawatan terbaik?

Salah satu hal yang paling menginformasikan keputusan adalah perhitungan statistik yang disebut efek ukuran. Ini memungkinkan dokter untuk membandingkan pengalaman klinis dan penelitian yang dilakukan pada waktu yang berbeda, di tempat yang berbeda. Ukuran efek menggabungkan informasi ini ke dalam rasio yang menunjukkan seberapa baik perawatan khusus ini bekerja dibandingkan dengan yang lain yang mungkin telah kami coba.

[Unduh Gratis: Memilih Profesional yang Tepat untuk Mengobati ADHD]

Sebagian besar obat memiliki ukuran efek antara 0,4 (hasil yang nyaris tidak terdeteksi secara konsisten) dan 1,0 (efektivitas yang cukup kuat). Ukuran efek obat stimulan dalam penelitian cukup dekat dengan 1,95, dan dalam penelitian, sekali lagi, dosis biasanya tidak disesuaikan untuk individu. Dalam studi optimasi dosis ketika stimulan disetel dengan baik, mereka masuk pada 1,7 atau di atas. Dengan kata lain, apa yang pasien dapat harapkan dari obat stimulan tidak kekurangan, "Wow, mengubah hidup dan lebih baik daripada perawatan lain di semua obat."

Profil efek sampingnya sama. Tidak ada yang bisa memprediksi siapa yang akan merespons obat mana yang lebih baik, tetapi kebanyakan orang memiliki preferensi untuk yang mana. Molekul mana yang berfungsi paling baik tampaknya tidak berjalan dalam keluarga (mis., Jika seorang anak atau saudara kandung bekerja dengan baik pada methylphenidate, itu tidak berarti kerabat lebih mungkin untuk menanggapi methylphenidate.) Pasien hanya perlu mencoba kedua opsi dan melihat mana yang lebih efektif.

Dalam praktik saya, saya memberikan percobaan kedua obat untuk memastikan kami memiliki hasil terbaik. Pada akhirnya, saya memiliki pasien yang menilai obat mana yang mereka rasa paling baik dalam skala satu hingga sepuluh. Salah satunya adalah pengalaman buruk tanpa manfaat dan banyak efek samping. Sepuluh adalah hasil terbaik yang bisa dibayangkan pasien. Enam atau di bawahnya adalah kegagalan pengobatan, dan dokter harus terus mencari obat yang lebih baik. Tujuh dapat diterima, tetapi tujuannya adalah antara delapan dan sepuluh.

Tidak masuk akal untuk melakukan uji coba berganda dari berbagai jenis methylphenidate atau amfetamin. Satu percobaan obat terbaik dari masing-masing jenis sudah cukup untuk menentukan mana yang akan bekerja paling baik untuk pasien.

3: Pilih Formulasi yang paling halus

Formulasi extended-release lebih disukai, jika tersedia dan dilindungi oleh asuransi, karena orang-orang dengan ADHD umumnya memiliki indera waktu yang buruk. 85% orang dewasa dan 95% remaja akhir dengan ADHD tidak memiliki jam tangan. Jauh lebih nyaman dan lebih mudah bagi mereka untuk mengingat untuk meminum satu pil yang melepaskan obat sepanjang hari daripada meminum tiga pil sepanjang hari.

Selain itu, obat-obatan pelepasan yang lama memungkinkan privasi dan kerahasiaan untuk anak-anak yang mungkin harus mengambil dosis kedua di sekolah. Selain itu, pasien melaporkan manfaat yang lebih konsisten dan stabil: Formulasi pelepasan yang diperpanjang memperlancar rebound penurunan tingkat obat secara tiba-tiba yang dapat membuat orang menangis atau mudah tersinggung ketika mengambil formulasi pelepasan segera.

Ketika obat stimulan disalahgunakan, 95% dari waktu itu adalah format pelepasan langsung; hanya satu alasan lagi untuk menggunakan extended-release.

[Gunakan Daftar Periksa ini untuk Menilai ADHD Dokter dan Dokter]

4: Sesuaikan Dosis dengan Individu

Tidak ada tes yang dapat memprediksi dosis apa yang akan memberi pasien tingkat manfaat optimal tanpa efek samping. Dosis setiap pasien ditentukan oleh coba-coba.

Tes genetik untuk mengukur alel yang memetabolisme suatu obat tidak dapat memprediksi dosis yang dibutuhkan seseorang. Banyak dokter anak dilatih untuk memberikan sejumlah miligram per kilogram massa tubuh pasien, tetapi tidak ada bukti bahwa dosis dipengaruhi oleh ukuran, usia, jenis kelamin, skor skala, atau tingkat keparahan gangguan.

Ini dia apa tidak tentukan dosis:

• Bagaimana itu diserap oleh saluran GI (ini berubah secara konstan untuk anak-anak di bawah 16 tahun, jadi obat-obatan harus disesuaikan setahun sekali pada bulan Agustus tepat sebelum awal sekolah).
• Seberapa efisien molekul itu melintasi penghalang darah-otak (dari darah ke otak).
• Tingkat di mana obat dimetabolisme atau dihilangkan dalam urin.
• Vitamin C dan asam sitrat menghambat penyerapan obat - jadi mereka tidak boleh dikonsumsi dengan jus atau minuman ringan.

Memikirkan tentang Obat ADHD seperti yang Anda lakukan kacamata. Saya memakai kacamata karena saya tidak bisa memfokuskan visi saya, dengan cara seseorang dengan ADHD tidak bisa memfokuskan rentang perhatian mereka dan kontrol impuls. Anda dan saya tidak bisa bertukar kacamata. Kita masing-masing membutuhkan resep kita, resep yang tepat untuk kita. Gagasan tentang kacamata resep dosis tinggi versus dosis rendah sangat tidak masuk akal. Apa yang kita inginkan adalah dosis yang tepat untuk kita, dan ketika kita memiliki resep yang tepat untuk kita sebagai individu yang unik, maka kita melihat 20/20, hampir tanpa efek samping.

5: Belajar Mengenali Dosis yang Salah

Ada variasi yang luar biasa dari dosis optimal. Rentang dosis disetujui oleh FDA hanya mencakup sekitar setengah dari semua orang. Sekitar 6-8% anak-anak, remaja, dan orang dewasa mengoptimalkan dosis yang lebih rendah dari ukuran dosis terendah yang dibuat. Sebanyak 40% orang mengoptimalkan dosis yang lebih tinggi daripada yang dipelajari dan disetujui oleh FDA.

Dokter harus berhenti melihat dosis dari tinggi vs perspektif dosis rendah, dan fokus pada dosis penyesuaian untuk individu yang unik. Dengan memasukkan Vyvanse ke dalam air, misalnya, atau menggunakan formulasi cair seperti Quillivant XR, Anda dapat menyesuaikan dosis menjadi lebih rendah dari dosis terendah yang dibuat jika seseorang merespons dengan baik dalam jumlah kecil.

Di mana Dosis Goes Salah: Pasien berharap bahwa mereka harus merasa terstimulasi atau berbeda dalam beberapa cara.

Peraturan: Molekul yang tepat pada dosis yang tepat harus mengembalikan seseorang ke tingkat fungsi normatif, bukan ke keadaan buatan yang diperkuat, dan tanpa efek samping.

Jika seseorang merasa berbeda, dosisnya terlalu tinggi atau terlalu rendah. Ketika dosis dimatikan, orang-orang hiperaktif cenderung melambat hingga merangkak yang dikenal sebagai sindrom zombie. Orang lain dirangsang dengan dosis yang salah, dan ini disebut sindrom Starbucks. Jika seorang pasien mengalami perubahan kepribadian atau merasa ditingkatkan atau diperlambat, dosisnya biasanya terlalu tinggi dan perlu dikurangi. Secara tradisional, dokter dilatih untuk memberikan dosis tertinggi yang bisa ditoleransi seseorang. Sekarang penelitian menunjukkan bahwa "dosis tertinggi" ini terlalu tinggi; optimal biasanya adalah setidaknya dua kekuatan dosis lebih lemah dari ambang batas ini.

6: Bekerja dengan Pasien untuk Menyempurnakan

Sempurnakan pengobatan sesuai dengan respons gejala target. Dokter harus mendidik pasien mereka tentang bagaimana pengobatan dapat mengurangi gangguan ADHD. Ingat, pasien-pasien ini selalu ADHD. Cara mereka adalah normal. Mereka tidak tahu apa yang mungkin dilakukan dengan obat, jadi penting untuk memberi tahu mereka apa yang harus dicari, apa yang akan berubah, apa yang tidak akan berubah, dan apa yang mereka dapatkan dari meminumnya.

Dokter dapat duduk bersama pasien dan berkata, "Mari kita membuat daftar hal-hal tentang ADHD yang ingin Anda singkirkan, yang tidak Anda sukai." Ada banyak karakteristik ADHD yang disukai orang - kepintaran, pemecahan masalah, kreativitas, selera humor yang aneh dan lucu - dan yang menyenangkan adalah, semua hal itu tetap ada ketika obat-obatan menghilangkan hal-hal yang tidak disukai seseorang. Kemudian tanyakan, “Ada apa dengan ADHD yang paling mengganggu Anda?” Kerusakan yang merespons pengobatan adalah penundaan, gangguan, merasa sulit untuk tetap dengan tugas-tugas yang membosankan, ketidaksabaran, impulsif, dan kegelisahan. Gejala yang tidak terpengaruh oleh pengobatan termasuk disorganisasi, argumentatif, dan perilaku oposisi.

Obat stimulan, kecuali Concerta, efektif dalam waktu satu jam - termasuk semua manfaat dan semua efek samping. Tidak ada efek samping yang muncul terlambat. Stimulan bertindak cepat, sehingga orang dewasa dapat mengubah dosis setiap hari jika diinginkan dokter dan pasien. Anak-anak dan beberapa remaja yang tidak dapat mengkomunikasikan efek obat memerlukan waktu seminggu antara penyesuaian dosis. Dalam kasus ini, jika Anda harus memilih satu orang untuk memberikan umpan balik, pilih guru anak tersebut. Dia tahu seperti apa perilaku tingkat dua yang khas, dan dapat membantu mengevaluasi seorang anak yang terlalu muda untuk melaporkan cara kerja obat.

7: Temukan Dosis Kemungkinan Terendah

Tekankan bahwa Anda akan menyesuaikan dengan dosis serendah mungkin. Dokter dapat berkata, “Lihatlah gejala target Anda. Setiap kali, ketika kami menaikkan dosis, Anda akan melihat peningkatan yang jelas dan dramatis pada semua gejala target Anda, dan tidak ada efek samping selain kehilangan nafsu makan ringan, sementara. ”Selama Anda melihat hal-hal menjadi lebih baik dan lebih baik, tanpa efek samping, dokter dapat terus meningkatkan dosis.

Namun, pada beberapa titik, dokter akan menaikkan dosis dan pasien akan berkata, "Tidak ada perbaikan lebih lanjut. Setiap kali kami menaikkan dosis, saya bisa melihat peningkatan dengan jelas. Kali ini, dosis ini dan dosis sebelumnya tampak persis sama dengan saya. ”Pada saat itu, dosis sebelumnya adalah dosis yang paling rendah yang memberikan pasien 100% dari apa yang ditawarkan obat itu. Jika orang tersebut berusia di atas 16 tahun, dosis itu akan bekerja selama sisa hidupnya. Toleransi sangat jarang terjadi pada manfaat obat-obatan ini; toleransi berkembang sangat cepat terhadap efek sampingnya.

8: Jangan Tingkatkan Dosis untuk Meningkatkan Durasi

Jangan menambah dosis hanya untuk menambah durasi pengobatan. Terima berapa pun durasi tindakan sesuai dosis stimulan optimal orang tersebut. Meningkatkan masa lalu yang sering mendorong seseorang melampaui dosis "sweet spot" ke titik di mana ia mulai memiliki efek samping. Peningkatan dalam berapa lama berlangsung sangat marjinal.

Ingatlah bahwa meskipun rilis diperpanjang dipasarkan sebagai sekali sehari atau 24 jam, durasi terlama adalah 10-11 jam efektivitas, dengan pengecualian Daytrana. Seringkali, asuransi hanya akan mencakup satu dosis pelepasan yang diperpanjang per hari, sehingga untuk mendapatkan perlindungan malam banyak orang menggunakan format pelepasan segera untuk dosis kedua.

9: Tuliskan

Tuliskan semuanya untuk pasien Anda. Ada terlalu banyak informasi untuk diingat secara akurat dan kebanyakan orang tidak benar-benar mendengarkan. Bahkan orang-orang tanpa ADHD kesulitan mengingat semua informasi yang diperlukan untuk mempertahankan rencana perawatan. Ingatlah bahwa orang tua yang menemani seorang anak dapat menderita ADHD juga.

Hasil pengobatan yang baik membutuhkan instruksi tertulis dan disederhanakan sehingga pasien dapat mengikuti langkah demi langkah. Saya telah mengembangkan formulir untuk dokter untuk tujuan seperti itu pada CD-ROM. Jika Anda ingin salinannya, hubungi saya di [email protected] dan saya akan mengirimkan salinannya ke dokter secara gratis.

10: Tutupi Seluruh Hari Pasien, Secara Konsisten

Setelah usia 14, banyak orang membutuhkan 16 jam pertanggungan per hari. Ini membutuhkan beberapa dosis obat sepanjang hari. Pasien harus menggunakan obat setiap saat dan dalam semua situasi di mana ada gangguan dari ADHD, termasuk waktu tidur. Ini lebih dari sekedar untuk sekolah. Obat membantu kita bersosialisasi, bergaul dengan keluarga, mengerjakan pekerjaan rumah di malam hari, dan mengendarai mobil dengan aman.

Sebagian besar dokter tidak menawarkan dosis tindak lanjut karena mereka khawatir itu akan membuat pasien tetap terjaga, tetapi kita tahu bahwa dosis malam hari dapat membantu penderita ADHD melambat, dan menenangkan obrolan mereka pikiran. Setelah Anda menemukan dosis yang tepat, minta pasien untuk melakukan uji coba tanpa risiko di sore hari pada dosis stimulan optimal mereka untuk membuktikan bahwa dosis malam tidak akan membuat mereka terjaga. 95% orang dapat tidur siang dengan obat. Ketika itu terjadi, Anda tahu pasien Anda dapat mengambil dosis kedua untuk menutup semua waktu yang mereka butuhkan.

Tidak ada dasar untuk liburan pengobatan. Untuk anak-anak dan remaja, saya sarankan mereka minum obat dengan sangat konsisten. Karena pengobatan benar-benar efektif dalam satu jam, orang dewasa tidak harus minum obat setiap hari setiap hari. Mereka dapat menggunakannya untuk tugas tertentu, jika itu yang mereka inginkan.

Namun, perlu dicatat bahwa orang yang menderita ADHD dan tidak minum obat memiliki risiko lebih tinggi terkena masalah penyalahgunaan zat, sedang dalam kecelakaan yang menghasilkan cedera cukup parah untuk pergi ke rumah sakit, memiliki anak yang tidak direncanakan, atau terlibat dalam peradilan anak sistem. Pada pengobatan, risikonya sama dengan risiko pada populasi umum.

11: Jelajahi Obat-obatan lini kedua dan ketiga

Lima belas persen orang tidak merespons atau mentoleransi dua molekul standar methylphenidate dan amfetamin. Obat lini kedua adalah Clonidine dan Guanfacine. Mereka bekerja untuk satu dari tiga orang. Mereka memiliki ukuran efek yang sangat kuat sekitar 1,3.

Satu-satunya obat yang disetujui FDA untuk ADHD yang memiliki ukuran efek lebih besar dari 1,0 adalah metamfetamin. Penyebutan obat semata-mata membuat banyak dokter, apoteker, dan pasien merasa tidak nyaman, tetapi itu mungkin obat yang paling efektif untuk pengobatan ADHD.

Dosis metamfetamin yang digunakan untuk mengobati ADHD sangat rendah. Dosis rata-rata yang digunakan untuk mengobati seseorang dengan ADHD adalah sekitar 1/200 dari dosis penyalahgunaan orang. Meskipun demikian, menemukan dokter yang merasa nyaman dengan penggunaan metamfetamin agak jarang terjadi.

Agen lini ketiga adalah Strattera (atomoxetine). Ini memiliki efek ukuran 0,7 pada anak usia sekolah dasar. Pada siswa sekolah menengah ke atas, dan terutama pada orang dewasa, kita melihat ukuran efek yang hampir tidak terdeteksi sebesar 0,44. Bahkan manfaat yang nyaris tidak terdeteksi hanya ditemukan pada sekitar setengah orang. Karena itulah Akademi Anak dan Remaja Psikiatri Amerika menempatkannya di baris ketiga, atau kategori alternatif.

Ada obat lain dalam kelompok alternatif, atau di luar label, yang termasuk Bupropion (Wellbutrin), dan modafinil (Provigil). Ini tidak disetujui FDA. Mereka tidak dipelajari untuk ADHD, tetapi ada beberapa literatur tentang kemanjuran mereka jika semuanya gagal.

Saya belum pernah memiliki pasien yang mengatakan, "Wah, saya senang saya menunggu beberapa tahun lagi sebelum mencoba pengobatan." Itu selalu kebalikannya. Itu adalah, "Seperti apa hidup saya jika saya tahu seberapa baik obat ini bekerja lebih awal?" Ada periode kesedihan yang nyata tentang apa yang mungkin terjadi.

Obat-obatan ini tidak menghasilkan keadaan buatan. Mereka menawarkan kembali ke fungsi normal, seringkali tanpa efek samping selain mungkin kehilangan nafsu makan ringan yang hilang bagi kebanyakan orang. Dengan langkah-langkah ini, dokter dapat membantu lebih banyak pasien mengalami momen itu.

[10 Hal yang Dokter Anda Mungkin Belum Memberitahu Anda Tentang Pengobatan ADHD]

Diperbarui pada 16 Desember 2019