Stimulan Strattera Plus untuk Pengobatan ADHD
Bagaimana Strattera dan stimulan dapat digunakan dalam kombinasi untuk memperpanjang durasi pengurangan gejala ADHD tanpa efek samping yang tidak tertahankan.
Atomoxetine dan Stimulan dalam Kombinasi untuk Pengobatan Gangguan Hiperaktif Perhatian: Empat Laporan Kasus
Thomas E. Brown - Departemen Psikiatri, Fakultas Kedokteran Universitas Yale, New Haven, Connecticut
Thomas E. Cokelat. Jurnal Psikofarmakologi Anak dan Remaja. 2004, 14(1): 129-136. doi: 10.1089 / 104454604773840571.
ABSTRAK
Atomoxetine dan stimulan keduanya telah terbukti efektif sebagai agen tunggal untuk pengobatan gangguan hiperaktif defisit perhatian pada anak-anak, remaja, dan orang dewasa. Namun, gejala attention deficit hyperactivity disorder pada beberapa pasien tidak merespon adekuat terhadap pengobatan dengan agen tunggal obat-obatan ini, yang masing-masing dianggap berdampak pada jaringan dopaininergik dan noradrenergik oleh mekanisme alternatif di berbagai rasio. Empat kasus disajikan untuk menggambarkan bagaimana atomoxetine dan stimulan dapat digunakan secara efektif dalam kombinasi untuk memperpanjang lamanya pengurangan gejala tanpa efek samping yang tidak dapat ditoleransi atau untuk meringankan gejala yang lebih luas daripada agen manapun sendirian. Farmakoterapi kombinasi ini tampaknya efektif untuk beberapa pasien yang tidak merespon dengan baik terhadap monoterapi, tetapi karena hampir tidak ada penelitian untuk menetapkan keamanan dan efektivitas strategi semacam itu, pemantauan yang cermat dilakukan dibutuhkan.
PENGANTAR
Atomoxetine (ATX), inhibitor reuptake noradrenergik spesifik yang disetujui oleh Administrasi Makanan dan Obat AS di November 2002, adalah obat baru pertama yang disetujui untuk perawatan attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) di Indonesia bertahun-tahun. Dalam uji klinis termasuk 3.264 anak-anak dan 471 orang dewasa (D. Michelson, komunikasi pribadi, 15 September 2003). ATX telah terbukti aman dan efektif sebagai monoterapi untuk pengobatan ADHD.
Senyawa baru ini sangat berbeda dari stimulan, andalan lama untuk pengobatan ADHD. Ini telah menunjukkan risiko penyalahgunaan yang minimal dan bukan agen jadwal II; oleh karena itu, dapat diresepkan dengan isi ulang dan didistribusikan oleh dokter dalam sampel. Berbeda dengan stimulan yang bekerja terutama pada sistem dopamin otak (DA), ATX melakukan aksinya terutama melalui sistem noradrenergik otak.
Bukti menunjukkan bahwa ada peran penting untuk sistem norepinefrin (NE) dan DA dalam patofisiologi ADHD (Pliszka 2001). Tampaknya sistem manajemen kognitif otak dapat menjadi tidak teratur karena kekurangan DA dan / atau NE dalam sinapsis atau dengan pelepasan DA dan / atau NE sinaptik yang berlebihan (Arnsten 2001). Ada Departemen Psikiatri, Fakultas Kedokteran Universitas Yale, New Haven, Connecticut. adalah beberapa konsensus bahwa DA dan NE secara terpusat penting dalam ADHD (Biederman dan Spencer 1999), tetapi kepentingan relatif dari ini dua katekolamin dalam subtipe ADHD tertentu atau dalam kasus-kasus tertentu dengan atau tanpa komorbiditas spesifik belum mapan.
Meskipun stimulan methylphenidate (MPH) dan blok amfetamin mengambil kembali kedua NE dan DA pada masing-masing transporter, mekanisme kerja utama obat-obat stimulan ini yang banyak digunakan untuk ADHD adalah melalui sistem dopaminergik otak (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto et al. 2001). Sampai ATX obat noradrenergik utama untuk pengobatan ADHD adalah antidepresan trisiklik. Agen ini telah terbukti efektif untuk pengobatan ADHD, tetapi risiko efek kardiovaskular yang merugikan telah menyebabkan banyak dokter menghindari penggunaan pencurian. Analisis profil respons antidepresan trisiklik menunjukkan bahwa agen ini lebih konsisten membaik gejala perilaku ADHD) daripada fungsi kognitif yang diukur dalam pengujian neuropsikologis (Biederman dan Spencer 1999). Sebaliknya, ATX tidak menunjukkan peningkatan risiko kardiovaskular dan telah terbukti efektif untuk gejala ADHD yang lalai dan hiperaktif-impulsif (Michelson et al 2001). 2002, 2003), meskipun kemanjuran relatif ATX dan stimulan pada dua set gejala belum ditetapkan.
Mekanisme kerja ATX lebih spesifik daripada antidepresan trisiklik. Ini menghambat reuptake oleh transporter NE presinaptik dengan afinitas minimal untuk transporter atau reseptor noradrenergik lainnya (Gehlert et al. 1993; Wong et al. 1982). Pola afinitas ini mungkin menunjukkan bahwa manfaat terapeutiknya berasal secara eksklusif dari aksi pada sirkuit noradrenergik, tetapi prosesnya mungkin tidak sesederhana itu. Pekerjaan praklinis oleh Bymaster et al. (2002) dan Lanau et al. (1997) menunjukkan bahwa agen noradrenergik seperti ATX dapat bertindak secara tidak langsung tetapi berpotensi pada sistem DA di samping dampak yang diakui pada reseptor noradrenergik. Mungkin stimulan dan ATX berdampak pada sirkuit dopaminergik dan noradrenergik di otak, meskipun dalam rasio atau urutan yang berbeda.
Mengingat kompleksitas ADHD dan mekanisme aksi pada agen yang digunakan untuk mengobati gangguan, ada kemungkinan ADHD gejala beberapa pasien dengan respons terhadap satu rasio noradrenergik versus intervensi dopaminergik lebih baik daripada lain. Bagi banyak pasien, ATX atau stimulan cukup efektif sebagai agen tunggal untuk mengurangi gejala ADHD, tetapi beberapa yang menderita dari gangguan ADHD terus mengalami gejala bermasalah yang signifikan ketika diobati dengan stimulan atau ATX sendirian.
Dalam kasus di mana respon yang diperoleh dari agen tunggal tidak cukup, kemungkinan penggunaan ATX dan stimulan dalam kombinasi dapat dipertimbangkan. Strategi pengobatan kombinasi ini mirip dengan kombinasi MPH dengan fluoxetine yang dilaporkan oleh Gammon dan Brown (1993), meskipun penelitian tersebut difokuskan secara eksklusif pada ADHD dengan gejala komorbiditas. Laporan ini berkaitan dengan pengobatan gejala inti ADHD saja serta dengan kasus-kasus ADHD yang lebih umum ditemukan rumit oleh berbagai gejala komorbiditas (Brown 2000).
Laporan kasus berikut menggambarkan pasien yang didiagnosis ADHD dengan hati-hati yang tidak menanggapi pengobatan dengan stimulan atau ATX sebagai agen tunggal. Dalam beberapa kasus, ATX ditambahkan ke rejimen stimulan yang ada; pada yang lain, stimulan ditambahkan ke rejimen ATX. Setiap sketsa singkat menggambarkan gejala yang bermasalah, rejimen yang dicoba, dan respons pasien. Indikasi yang memungkinkan untuk pengobatan gabungan tersebut dijelaskan, dan risiko serta manfaat untuk strategi pengobatan tersebut dibahas.
ATX DITAMBAH KE STIMULAN
Beberapa pasien dengan ADHD mendapatkan respon yang kuat dari stimulan untuk sebagian besar gejala ADHD mereka untuk sebagian besar hari, tetapi tidak untuk berbagai gejala gangguan atau rentang waktu penuh dibutuhkan.
Kasus I
Jimmy, seorang bocah 8 tahun di kelas dua, telah didiagnosis dengan tipe gabungan ADHD ketika di TK. Dia baik-baik saja sepanjang hari sekolah di OROS® MPH 27 mg q 7 pagi, tetapi dosis ini berkurang 4 sore, membuat bocah itu gelisah, mudah tersinggung, dan sangat menentang selama 5 jam berikutnya sampai dia waktu tidur. Selama waktu ini Jimmy tidak dapat fokus pada pekerjaan rumah dan sering terlibat dalam interaksi yang bermusuhan dengan teman bermain dan keluarga. Dia juga sangat mudah marah dan menentang setiap pagi selama sekitar satu jam sampai OROS MPH-nya mulai berlaku. Selain itu, Jimmy mengalami kesulitan kronis untuk tertidur, masalah yang sudah berlangsung lama yang mendahului keberadaannya dalam pengobatan stimulan. Dosis pemberian MPH (MPH-IR) 2,5, 5, dan 7,5 mg segera dicoba pada pukul 3:30 siang. untuk menambah dosis pagi OROS MPH. Dosis 2,5 dan 5 mg tidak efektif; dosis 7,5 mg setelah sekolah sangat membantu dalam mengurangi iritabilitas Jimmy dan perilaku oposisi setelah sekolah dan di malam hari. Namun, rejimen ini harus dihentikan, karena membuat Jimmy kehilangan nafsu makan untuk siang dan malam, masalah serius bagi bocah yang kekurangan berat badan ini. 3:30 malam dosis juga memperparah kesulitan kronis dalam tertidur. Clonidine 0,1 mg 1/2 tab q 3.30 p.m. dan 1 tab hs membantu dalam mengurangi lekas marah sore hari dan kesulitan tidur tetapi tidak membantu gangguan fokusnya untuk pekerjaan rumah atau masalah serius dengan rutinitas pagi yang sangat menegangkan bagi keseluruhan rumah tangga.
Clonidine dihentikan, dan percobaan ATX 18 mg qam dimulai sambil melanjutkan OROS MPH. Masalah tidur Jimmy membaik dalam beberapa hari. Kemarahan dan penentangannya sedikit meningkat dalam beberapa hari dan secara signifikan selama 3 minggu berikutnya setelah dosis ATX ditingkatkan menjadi 36 mg pada akhir minggu pertama. Selain itu, setelah 3 minggu, orang tua melaporkan bahwa Jimmy umumnya jauh lebih mudah marah bangun dan jauh lebih kooperatif dengan rutinitas pagi, bahkan selama satu jam sebelum MP-nya OROS mulai berlaku. Pasien telah melanjutkan dalam rejimen MPO dan ATX OROS ini selama 4 bulan dengan manfaat berkelanjutan dan tanpa efek samping. Nafsu makan masih agak bermasalah di malam hari tetapi jauh lebih sedikit dibandingkan selama pengobatan dengan MPH-IR dosis sore.
Kasus ini menyoroti kegunaan ATX untuk mengurangi kesulitan tertidur dan untuk meningkatkan oposisi perilaku di sore hari, sore hari, dan pagi hari, saat-saat ketika OROS MPH telah hilang atau belum diambil efek. Tidak jelas apakah ATX telah meningkatkan efek positif MPH selama jam-jam siang hari, tetapi tidak ada efek negatif yang dilaporkan. Manfaat ATX diperoleh tanpa efek samping yang menyertai uji coba MPH-IR yang diberikan setelah sekolah.
kasus 2
Jennifer, seorang siswa sekolah menengah 17 tahun telah didiagnosis dengan ADFID, tipe yang umumnya kurang perhatian, di kelas sembilan. Dia dirawat awalnya dengan Adderall-XR® 20 mg yang diberikan q 6:30 pagi ketika dia pergi ke sekolah. Adderall-XR menyediakan cakupan hanya sampai sekitar 4:30 malam, yang cukup untuk hari-hari ketika tugas pekerjaan rumah relatif ringan dan dapat dilakukan segera setelah sekolah.
Pada awal tahun pertamanya, Jennifer dan orang tuanya meminta penyesuaian obat yang akan memperluas cakupan hingga malam hari. Karena pekerjaan paruh waktu setelah sekolah, Jennifer sekarang harus melakukan pekerjaan rumahnya di malam hari. Selain itu, dia sekarang sedang mengemudi sendiri ke dan dari sekolah, ke dan dari pekerjaannya, dan ke kegiatan lain. Setelah dia mengalami kecelakaan kendaraan bermotor kecil yang disebabkan oleh ketidaktahuannya, Jennifer dan orangtuanya memutuskan itu akan terjadi penting baginya untuk memiliki cakupan pengobatan di malam hari untuk membantunya mengerjakan pekerjaan rumah dan untuk meningkatkan perhatiannya kapan menyetir.
Dosis pagi Jennifer dipertahankan pada 20 mg Adderall-XR, dan Adderall-IR 10 mg ditambahkan pada 3.30 p.m. Ini memberikan cakupan sampai sekitar 10 malam, tetapi itu menyebabkan Jennifer merasa sangat gelisah dan cemas pada akhirnya sore. Efek samping ini tidak dikurangi dengan mengurangi dosis Adderall-IR menjadi 5 mg. Selain itu, dosis yang lebih rendah dari JR tidak memberikan kontrol gejala yang cukup untuk Jennifer di malam hari untuk pekerjaan rumah, jadi dia harus meninggalkannya setelah pekerjaan sekolah.
Ketika ATX tersedia, Jennifer mulai menggunakan ATX 18 mg qam selama 1 minggu bersamaan dengan rejimen Adderall-XR 20 mg qam yang ada. Setelah beberapa hari merasa murung pada kombinasi ini, ia melaporkan tidak ada efek samping lain dan sedikit peningkatan kemampuannya untuk menyelesaikan pekerjaan rumah di malam hari. ATX meningkat menjadi 40 mg qam. Dia mengalami 2 hari mengantuk pada peningkatan dosis ini, tetapi ini menghilang pada hari ketiga.
Selama 3 minggu ke depan, Jennifer melaporkan merasa lebih tenang, lebih fokus, dan lebih waspada sepanjang hari hingga malam hari. Selama 5 bulan Jennifer dan orang tuanya terus melaporkan kontrol yang baik dari gejala ADHD-nya sepanjang hari dan malam hari, tanpa efek samping yang dilaporkan.
Jennifer dapat mentolerir dan mendapat manfaat dari Adderall-XR yang diberikan di pagi hari, tetapi dia tidak merespons dengan baik ketika dosis kedua Adderall diberikan pada sore hari. Kombinasi Adderall-XR dengan Adderall-IR tampaknya menghasilkan level akumulasi pada sore hari yang membuatnya gelisah. dan kecemasan Kombinasi Adderall-XR dengan ATX memungkinkan pengurangan gejala ADHD yang lebih baik sepanjang hari dan hingga sore hari dan malam. Pada rejimen ini, Jennifer tidak merasa cemas atau gelisah dan mampu melakukannya dengan baik selama sekolah, menyelesaikan pekerjaan rumahnya di malam hari, dan melanjutkannya setelah pekerjaan sekolah. Dia juga melaporkan bahwa dia merasa lebih fokus ketika mengemudi di malam hari, pada saat-saat ketika stimulan diharapkan akan kehilangan efektivitas. Durasi pertanggungan obat yang diperluas, terutama untuk malam hari dan akhir pekan, untuk pengemudi dengan ADHD mungkin memberikan perlindungan penting dari risiko keselamatan tinggi yang dilaporkan untuk pengemudi dengan gangguan ini (Barkley et Al. 2002).
STIMULAN DITAMBAH KE ATX
Beberapa pasien dengan ADHD mendapatkan respon positif dari perawatan dengan ATX saja tetapi terus menderita dengan gangguan tambahan yang sangat bermasalah.
kasus 3
Frank, seorang siswa kelas sembilan yang berumur 14 tahun, telah didiagnosis dengan tipe gabungan ADHD di kelas tujuh. Dia diadili pada MPH pada waktu itu tetapi tidak merespon dengan baik untuk dosis 10 atau 15 mg. Ketika dosis ditingkatkan menjadi 20 mg, ia mengalami peningkatan yang nyata dalam gejala kekurangan perhatian dan hiperaktif / impulsif, tetapi dia menolak untuk melanjutkan karena dosis yang lebih tinggi ini menyebabkan efek tumpul dan tumpul parah anoreksia. Selanjutnya ia diadili dengan campuran garam amfetamin dan OROS MPH. Dengan semua stimulan ini, dosis yang diperlukan untuk menghasilkan pengurangan yang signifikan dari gejala ADHD menyebabkan efek samping yang sama.
Frank kemudian mencoba nortriptyline (NT) hingga 80 mg hs. Pada rejimen ini gejalanya yang hiperaktif dan impulsif sangat berkurang, tetapi gejala tidak diperhatikannya terus menjadi masalah. dan dia tidak menyukai rejimen itu karena itu membuatnya merasa bahwa dia telah kehilangan "kilau" -nya, yang kurang parah menumpulkan efek daripada pada stimulan, tetapi masih cukup tidak nyaman untuk membuatnya enggan untuk mengambil obat. Lebih dari 2 tahun, ia mengalami beberapa episode untuk menghentikan perawatannya dengan NT untuk menghindari efek samping frustrasi dengan menurunnya nilai dan masalah perilaku, dan kemudian dengan tidak senang melanjutkan pengobatan pada PB rejimen.
Frank meminta uji coba ATX segera setelah tersedia. NT-nya dihentikan, dan dia mulai menggunakan 25 mg qam selama 1 minggu, setelah itu dosisnya ditingkatkan menjadi 50 mg dan kemudian, 1 minggu kemudian, menjadi 80 mg qam. Setelah keluhan gastrointestinal ringan dan sedikit mengantuk pada minggu pertama, tidak ada efek samping yang dilaporkan. Awalnya Frank melaporkan tidak ada manfaatnya, tetapi setelah 3 minggu dia menyadari bahwa dia merasa lebih tenang sepanjang hari. Orang tua dan gurunya melaporkan peningkatan perilaku sepanjang hari, tetapi mereka dan Frank mencatat bahwa ia terus menunjukkan banyak kesulitan dalam mempertahankan konsentrasi untuk tugas-tugas akademik.
Pada minggu 6, rejimen Frank ATX 80 mg qam dibagi menjadi 40 mg bid dan kemudian ditambah dengan OROS MPH 18 mg qam. Dia melaporkan bahwa ini sedikit meningkatkan kemampuannya untuk mengingat apa yang telah dia baca dan untuk fokus pada tugas sekolahnya. Atas permintaannya, dosis ditingkatkan menjadi OROS MPH 27 mg qam dengan tawaran ATX 40 mg. Frank melanjutkan rejimen ini selama 4 bulan tanpa efek samping.
Dia melaporkan bahwa pada rejimen ini dia merasa "seperti diriku yang biasa," dan nilainya telah meningkat di semua mata pelajaran. Gangguan Frank yang intermiten terhadap pengobatannya dengan NT menggambarkan masalah penting yang biasa terjadi, terutama pada pasien remaja. Efek samping yang tidak nyaman seperti menumpulkan efek dapat secara signifikan mengganggu kepatuhan pengobatan, bahkan ketika rejimen secara signifikan meningkatkan gejala target. Kombinasi ATX dan OROS MPH meringankan masalah ini yang telah mengancam untuk benar-benar mengganggu perawatan Frank. Rejimen kombinasi ini dikembangkan dalam kolaborasi dengan Frank juga menghasilkan kontrol yang lebih baik dari gejala yang lebih luas yang ditargetkan untuk pengobatan.
Kasus 4
George yang berusia enam tahun didiagnosis dengan tipe gabungan ADHD dan gangguan oposisi setelah 3 bulan di taman kanak-kanak sehari penuh. Gurunya mengeluh bahwa George menolak untuk mengikuti arahan dan tidak mampu mempertahankan perhatian pada tugas. Orang tua George melaporkan bahwa selama beberapa tahun dia semakin menjadi oposisi di rumah, sedemikian rupa sehingga mereka tidak bisa mendapatkan pengasuh anak untuk kembali untuk kedua kalinya. Dia sering berkelahi dengan anak-anak tetangga dan suka berdebat dan tidak hormat kepada orang tuanya dan orang dewasa lainnya. Orang tua juga melaporkan bahwa sejak anak usia dini George telah mengalami kesulitan kronis dalam tertidur. Meskipun upaya mereka untuk menenangkannya, dia tidak dapat tidur sampai jam 10 sampai 11:30 malam.
George mulai mengonsumsi ATX 18 mg qam. Awalnya dia mengeluh sakit perut, tetapi ini hilang dalam beberapa hari. Dosis ditingkatkan menjadi 36 mg qam setelah 1 minggu. Setelah 2 minggu, orang tua melaporkan bahwa George mulai lebih tenang di malam hari dan tertidur tanpa banyak kesulitan oleh 8:30 malam Mereka juga mencatat peningkatan dalam kepatuhannya dengan rutinitas pagi dan turun ke sekolah. Setelah 3 minggu, guru melaporkan bahwa George lebih kooperatif dalam mengikuti arahan dan memiliki sikap yang lebih baik dengan anak-anak lain tetapi mencatat bahwa dia masih mengalami banyak kesulitan dalam mempertahankan perhatian pada cerita, bermain, atau membaca latihan.
Karena batas dosis ATX yang direkomendasikan untuk berat George telah tercapai, percobaan Adderall-XR 5 mg qam ditambahkan ke rejimen ATX. Hal ini meningkatkan perilaku George lebih lanjut dan meningkatkan kemampuannya untuk mempertahankan perhatian di sekolah, tetapi itu juga menyebabkan peningkatan kesulitan tidur. Dosis ATX kemudian dibagi sehingga George menerima 18 mg ATX dengan dosis stimulan pagi dan 18 mg ATX pada waktu makan malam. Ini menangkap kembali perbaikan dalam tidur. George telah melanjutkan rejimen ini selama 3 bulan, dengan perbaikan yang nyata di rumah dan sekolah dan tidak ada efek samping. ATX dipilih sebagai intervensi awal untuk George karena menawarkan kemungkinan mengatasi masalah parahnya saat tidur serta perilaku oposisi yang sangat bermasalah dan kurangnya perhatian menggunakan agen tunggal dengan cakupan yang relatif lancar di seluruh Indonesia hari.
ATX cukup membantu bagi George, tetapi laporan guru tentang kelanjutan gejala kekurangan perhatian yang mengganggu kecenderungan menyoroti perlunya intervensi lebih lanjut. Dosis ATX yang lebih tinggi tidak dicoba karena studi respons dosis ATX (Michelson et a!. 2001) tidak menunjukkan manfaat tambahan untuk dosis di atas 1,2 mg / kg / hari. Pada titik ini, kombinasi ATX dan stimulan setiap pagi dicoba. Membagi dosis ATX menyediakan cara untuk mempertahankan manfaat stimulan sambil mempertahankan tidur yang lebih baik.
RISIKO MENGGABUNGKAN STIMULAN DENGAN ATX
Stimulan dan ATX telah mengalami uji klinis luas yang telah menunjukkan keamanan dan kemanjuran dalam penggunaannya sebagai agen tunggal untuk pengobatan ADHD. Sejumlah besar penelitian dan pengalaman klinis telah terakumulasi dengan stimulan selama 30 tahun terakhir. Sebagian besar dari ini terjadi pada anak-anak sekolah dasar, tetapi ada banyak penelitian tentang stimulan dengan remaja dan orang dewasa juga. Greenhill et al. (1999) merangkum studi termasuk 5.899 orang yang telah menunjukkan stimulan menjadi aman dan efektif untuk pengobatan ADHD. ATX belum lama diuji pada populasi pasien yang lebih luas yang dirawat di luar batasan protektif uji klinis, tetapi sudah menunjukkan aman dan efektif dalam uji klinis yang melibatkan lebih dari 3.700 orang, sampel yang jauh lebih besar daripada yang dicoba untuk obat nonstimulan ADHD. Namun, bukti substansial keamanan dan efektivitas ATX dan stimulan sebagai agen tunggal tidak memberikan bukti keselamatan dan manfaat yang memuaskan dari penggunaan agen ini bersama-sama.
Kombinasi stimulan dengan ATX yang dijelaskan dalam kasus-kasus ini sejauh ini cukup membantu dalam mengurangi gejala ADHD pasien tanpa efek samping yang dikenali. Namun, saat ini, hampir tidak ada data penelitian untuk menunjukkan keamanan dan efektivitas perawatan gabungan tersebut. Pabrikan ATX telah melaporkan bahwa tes administrasi gabungan MPH dan ATX tidak menghasilkan peningkatan tekanan darah, tetapi belum banyak yang dipublikasikan tentang penggunaan kedua obat ini bersama.
Ketika lebih dari dua obat digunakan bersama-sama, potensi efek samping semakin meningkat. Kami memiliki seorang siswa sekolah menengah berusia 18 tahun di mana kombinasi dari tiga obat menghasilkan efek samping yang signifikan sementara. Gejala ADHD parah pada siswa ini dan distimia moderat hanya menanggapi sebagian pengobatan 1 tahun dengan OROS MPH 72 mg qam dengan fluoxetine 20 mg qam. Ketika kesulitan yang terus-menerus dengan gejala lalai membahayakan kelulusannya dari sekolah menengah; ATX 80 mg ditambahkan ke rejimen yang ada. Setelah rejimen ini bekerja dengan baik selama 6 minggu, taper down mulai menghentikan fluoxetine. Sebelum taper down selesai, anak itu melaporkan episode akut sakit kepala dan pusing di sekolah. Perawat sekolah menemukan tekanan darahnya 149/100 mm Hg; baseline sebelumnya secara konsisten 110/70 mm Hg. Semua obat dihentikan sampai nya tekanan kembali stabil selama 2 minggu, di mana ATX dimulai kembali diikuti oleh OROS MPH seminggu kemudian. Episode hipertensi tampaknya dihasilkan dari efek fluoxetine pada metabolisme ATX. Ini adalah bukti untuk mendukung peringatan dari produsen ATX bahwa kehati-hatian harus digunakan ketika inhibitor CYP2D6 yang kuat seperti fluoxetine digunakan bersamaan dengan ATX. Kombinasi ATX dan OROS MPH membantu dan ditoleransi dengan baik oleh pasien ini setelah fluoxetine sepenuhnya dicuci, sebuah langkah yang harus diambil sebelum menambahkan ATX.
Kurangnya penelitian sistematis tentang penggunaan obat-obatan ADHL) dalam kombinasi adalah contoh dari masalah yang lebih luas dalam psikofarmakologi, terutama pada perawatan psikofarmakologis anak dan remaja. Praktik menggunakan obat dalam kombinasi semakin meluas. Safer et al. (2003) baru-baru ini meninjau penelitian klinis dan literatur praktik dari tahun 1996-2002 untuk menilai frekuensi psikotropika yang bersamaan untuk kaum muda - Mereka melaporkan bahwa selama 1997-1998 hampir 25% dari kunjungan kantor dokter yang representatif untuk kaum muda di mana resep stimulan ditulis juga dikaitkan dengan penggunaan psikotropika secara bersamaan. obat. Ini adalah peningkatan lima kali lipat dari angka pada tahun 1993-1994. Peningkatan angka penggunaan kombinasi obat alternatif untuk mengobati gangguan kejiwaan lainnya di Indonesia anak-anak juga ditemukan, biasanya untuk mengobati perilaku agresif, susah tidur, tics, depresi, atau bipolar kekacauan. Tampaknya, farmakoterapi kombinasi dengan anak-anak meningkat meskipun kurangnya penelitian yang memadai tentang keamanan kombinasi tersebut.
Beberapa orang mungkin mempertanyakan mengapa dokter menggunakan pengobatan farmakoterapi gabungan sebelum sepenuhnya dievaluasi dalam uji coba terkontrol. Biasanya alasannya adalah bahwa risiko yang jelas untuk pasien tertentu tampak jauh lebih tidak berbahaya daripada risiko yang mungkin terjadi tidak memberikan perawatan seperti itu dan bahwa ada potensi manfaat besar bagi pasien yang menderita signifikan penurunan nilai. Masalah utama dengan pendekatan ini adalah kelangkaan penelitian yang memadai untuk memandu perkiraan kemungkinan risiko dan manfaat dalam penggunaan pengobatan kombinasi. Ketidakpastian serupa ada di banyak bidang kedokteran.
Kasus-kasus yang dijelaskan dalam laporan ini mencerminkan berbagai masalah yang tidak mengancam jiwa tetapi secara signifikan mengganggu pembelajaran, prestasi sekolah, keluarga kehidupan, dan / atau hubungan sosial pasien ini dengan cara yang memiliki dampak negatif yang substansial pada fungsi dan kualitas hidup untuk anak-anak dan mereka keluarga. Masing-masing mendapatkan beberapa manfaat dari perawatan dengan agen tunggal, tetapi gejala ADHD yang signifikan atau gangguan terkait tetap menggunakan rejimen monoterapi- Dalam kasus ini, baik orang tua maupun dokter tidak terlibat dalam pencarian quixotic kesempurnaan; anak-anak dan keluarga ini menderita secara signifikan karena gejala yang tidak cukup diringankan dengan pengobatan agen tunggal.
Dalam kasus seperti itu, dokter perlu mempertimbangkan potensi keuntungan dan risiko menerima secara terbatas manfaat yang diperoleh monoterapi 1mm versus risiko potensial dan manfaat menggunakan kombinasi agen. Seperti yang diamati oleh Greenhill (2002), "Praktisi individu harus membuat keputusan kunci ketika merawat pasien secara individu, seringkali tanpa jawaban otoritatif atau arahan dari literatur penelitian. "Greenhill menambahkan bahwa bahkan ketika literatur penelitian yang relevan tersedia, itu menghasilkan "data kelompok rata-rata untuk mengevaluasi efek obat, mungkin hilang perbedaan subkelompok penting dalam respons pengobatan" (bab 9, hlm. 19-20). Tugas dokter adalah untuk menyesuaikan intervensi perawatan yang memanfaatkan pemahaman tentang ilmu yang relevan bersama-sama dengan pemahaman yang sensitif dari pasien tertentu.
Dalam empat kasus yang disajikan di sini; kombinasi ATX dengan stimulan tampaknya aman dan efektif. Kami telah memperoleh hasil yang sama sejauh ini di 21 kasus lain tanpa efek samping yang signifikan. Namun, laporan anekdotal semacam itu, terutama dalam jangka waktu pendek, tidak cukup untuk menciptakan keselamatan tanpa adanya penelitian yang memadai, keputusan untuk menggunakan kombinasi ATX dan stimulan ini harus dibuat berdasarkan kasus per kasus, dengan penuh pengungkapan dasar penelitian terbatas yang diberikan kepada pasien atau orang tua dan dengan pemantauan berkelanjutan untuk efektivitas dan kemungkinan dampak buruk.
CATATAN: Penelitian ini telah dicetak di sini dengan izin yang sangat baik dari Thomas E. Brown, Ph. D.
lanjut:
REFERENSI
Arnsten AFT: Pengaruh Dopaminergik dan noradrenergik pada fungsi kognitif. Dalam: Obat Stimulan dan ADHD: Ilmu Saraf Dasar dan Klinis Diedit oleh Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, hal 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Mengemudi pada orang dewasa muda dengan gangguan hiperaktif defisit perhatian: Pengetahuan, menunjukkan hasil yang buruk, dan peran fungsi eksekutif. J. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: Attention-deficit / hyperactivity disorder (ADHD) sebagai gangguan noradrenergik. Psikiatri Biol 46: 1234-1242, 1999.
Brown TE: Pemahaman yang muncul tentang gangguan defisit perhatian dan komorbiditas. Dalam: Gangguan Defisit Perhatian dan Komorbiditas pada Anak, Remaja dan Dewasa. Diedit oleh Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, hlm 3-55.
Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, PC Threlkeld, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoxetine meningkatkan level ekstraseluler dari norepinefrin dan doparnin dalam korteks prefrontal tikus: Mekanisme potensial untuk kemanjuran dalam perhatian defisit / hiperaktif gangguan Neuropsychopharmacology 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Fluoxetine dan methylphenidate dalam kombinasi untuk pengobatan gangguan defisit perhatian dan gangguan depresi komorbiditas. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Lokalisasi situs pengikatan otak tikus untuk [3H] tomoxetine, ligan murni enansiomer untuk lokasi pengambilan kembali norepinefrin. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Grace AA: Tindakan psikostimulan pada fungsi sistem dopamin dan limnbik: Relevansi dengan patofisiologi dan pengobatan ADHD. Dalam: Obat Stimulan dan ADHD: Neuroscience Dasar dan Klinis. Diedit oleh Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, hlm. 134-157.
Greenhill L: Pengobatan obat stimulan anak-anak dengan gangguan hiperaktif atensi defisit. Dalam: Attention Deficit Hyperactivity Disorder: State of the Science, Best Pracfices Diedit oleh Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), Lembaga Penelitian Masyarakat, 2002, hlm 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Obat stimulan. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinefrin dan norepinefrin bertindak sebagai agonis kuat pada reseptor dopamin manusia D4 reseptor J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, SA Barat, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoxetine pada orang dewasa dengan ADHD: Dua studi acak, terkontrol plasebo. Biol Psikiatri 53: 112-120, 2003
Michelson D. Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, SA Barat, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Atomoxetine sekali sehari untuk anak-anak dan remaja dengan attention deficit hyperactivity disorder: A, terkontrol plasebo secara acak belajar. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901.2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Atomoxetine ADHD Study Group: Atomoxetine dalam pengobatan anak-anak dan remaja dengan gangguan attention-deficit / hyperactivity: A, studi dosis-terkontrol, terkontrol plasebo, dosis-respons. Pediatri 108: E83, 2001
Pliszka SR: Membandingkan efek agen stimulan dan non-stimulan pada fungsi katekolamin: Implikasi untuk teori ADHD. Dalam: Obat Stimulan dan ADHD: Neuxoscjence Dasar dan Klinis Diedit oleh Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, hlm 332-352.
Safer DJ, Zito JM, Doskeis 5: Obat psikotropik yang bersamaan untuk anak muda. Am J Psychiatry 160: 438-449.2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Neuroscience dari aksi obat stimulan di ADHD. Di; Obat Stimulan dan ADHD: Neuroscience Dasar dan Klinis. Diedit oleh Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, hlm 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, Best KL, Bymaster FP: Penghambat baru penyerapan norepinefrin tanpa afinitas terhadap reseptor di otak tikus. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.
