Identifikasi dan Manajemen Pasien dengan Risiko Tinggi untuk Aritmia Jantung Selama Modifikasi ECT
J CLIN PSYCHIATRY 43 4
April 1982
JOAN P GERRING. M.D. dan HELEN M SHIELDS. MD
Abstrak
Para penulis menggambarkan komplikasi kardiovaskular ECT pada 42 pasien yang menjalani prosedur ini selama periode satu tahun di pusat rujukan psikiatri. Dua puluh delapan persen dari seluruh kelompok pasien mengalami komplikasi iskemik dan / atau aritmia setelah ECT. Tujuh puluh persen dari pasien yang memiliki riwayat, fisik atau bukti EKG penyakit jantung mengembangkan komplikasi jantung. Berdasarkan data ini, kategori risiko tinggi untuk ECT didefinisikan lebih tepat daripada sebelumnya. Rekomendasi dibuat untuk mengelola kategori risiko tinggi pasien depresi ini untuk merawat mereka dengan keamanan dan efektivitas maksimum. (J Clin Psychiatry 43: 140-143. 1982)
Tingkat kematian kurang dari 1% telah dilaporkan secara konsisten untuk pasien yang menjalani terapi electroconvulsive (ECT), efek samping yang paling umum adalah gangguan memori. Untungnya ini biasanya merupakan kerugian jangka pendek yang dapat diminimalkan dengan penggunaan ECT unilateral. Dengan penambahan relaksan otot untuk memodifikasi ECT, fraktur tidak lagi menjadi komplikasi paling umum kedua. Sebaliknya komplikasi kardiovaskular telah terjadi. Dalam penelitian ini kami mendefinisikan populasi psikiatris dengan risiko medis tinggi untuk mengembangkan komplikasi kardiovaskular dengan berbagai tingkat keparahan. Kami menekankan identifikasi dan perhatian khusus kelompok ini.
metode
Grafik dari 42 pasien yang telah menjalani kursus terapi electroconvulsive di Payne Whitney Clinic (PWC) selama periode 1 Juli 1975 hingga 1 Juli 1976 ditinjau. Lima pasien telah menjalani dua program ECT terpisah selama periode waktu ini.
Selama tahun Juli 1975 hingga Juli 1976, 924 pasien dirawat di PWC. Ada 347 laki-laki dan 577 perempuan: 42 pasien atau 4,5% menerima ECT. Usia rata-rata dari sepuluh pria yang menerima ECT adalah 51 tahun dan usia rata-rata dari 32 wanita yang menerima ECT adalah 54,7 tahun. Tiga puluh tiga pasien (78%) dari kelompok didiagnosis memiliki gangguan afektif. Pasien-pasien ini memiliki usia rata-rata 59,4 tahun dan menerima rata-rata tujuh perawatan. Tujuh pasien (16%) didiagnosis menderita skizofrenia. Pasien-pasien ini rata-rata jauh lebih muda daripada kelompok sebelumnya (29,4 tahun) dan memiliki perawatan dua kali lebih banyak per pasien.
Tujuh belas pasien kami (40%) mengalami penyakit jantung. Kelompok ini termasuk semua pasien dengan riwayat angina, infark miokard, gagal jantung kongestif, elektrokardiogram abnormal, hipertensi. (Tabel l)
Persiapan standar untuk ECT selama tahun 1 Juli 1975 hingga 1 Juli 1976 terdiri dari pemeriksaan fisik, hematokrit, jumlah hemoglobin dan putih, urinalisis, rontgen dada, rontgen tengkorak, rontgen tulang belakang lateral, elektrokardiogram dan electroencephalogram. Izin medis, jika ada nilai yang abnormal atau riwayat menunjukkan masalah medis yang signifikan, diperoleh dari dokter penyakit dalam, ahli jantung, atau ahli saraf.
Obat-obatan psikotropika dihentikan pada hari sebelum perawatan pertama dan pasien berpuasa semalaman. Satu setengah jam sebelum pengobatan 0,6 mg atropin sulfat diinjeksikan secara intramuskuler. Penduduk psikiatrik tahun pertama dan kedua hadir di suite ECT. Setelah penerapan elektroda, pasien dibius dengan thiopental intravena, dengan jumlah rata-rata 155 mg dan kisaran 100 hingga 500 mg. Suksinilkolin intravena, dengan rata-rata 44 mg dan kisaran 40 hingga 120 mg digunakan untuk relaksasi otot. Masker ventilasi dengan oksigen 100% kemudian mulai dilanjutkan sampai pada titik perawatan ketika efek dari suksinilkolin berkurang dan pasien dapat melanjutkan bernapas tanpa pendampingan. Ini biasanya terjadi sekitar lima hingga sepuluh menit setelah dosis. Pasien dengan penyakit paru-paru harus memiliki gas-gas darah dasar, penahan karbon dioksida tidak mengalami hiperventilasi. Kejang grand mal yang dimodifikasi diinduksi oleh arus listrik yang bervariasi dari l30 hingga 170 volt yang diberikan selama 0,4 hingga 1 detik (Model Unit Medcraft 324). Pada sepuluh dari 17 pasien dengan riwayat, bukti fisik atau EKG dari penyakit kardiovaskular, monitor jantung atau dua belas lead EKG mesin digunakan untuk memantau irama mereka segera sebelum, selama dan selama 10-15 menit setelah perawatan ECT.
Tekanan darah sistolik rata-rata saat masuk dalam kelompok yang tidak mengalami komplikasi kardiovaskular adalah 129 ± 21 mm Hg. Rata-rata sistolik tertinggi tekanan darah yang dicatat setelah ECT pertama dalam kelompok ini adalah 173 ± 40mm Hg. Analisis multivariat dilakukan pada tekanan darah awal untuk setiap pasien sebagaimana dicatat pada pemeriksaan fisik awal, serta tekanan darah tertinggi dicatat setelah masing-masing dari empat perawatan ECT pertama (kecuali pasien memiliki kurang dari empat perawatan). Tekanan sistolik dan diastolik naik setelah masing-masing perawatan secara terpisah dibandingkan dengan tekanan darah awal.
Kursus perawatan untuk depresi terdiri dari lima hingga 12 perawatan yang diberikan sebagai tiga perawatan per minggu. Untuk pengobatan penyakit skizofrenia, rencana perawatan terdiri dari lima perawatan per minggu hingga total 15 hingga 20 perawatan.
Hasil
Selama 1 Juli 1975 hingga 1 Juli 1976. 12 dari 42 pasien (28%) yang menjalani modifikasi ECT di Rumah Sakit New York mengembangkan aritmia atau iskemia setelah prosedur. Pada pasien dengan penyakit jantung yang diketahui, tingkat komplikasi meningkat menjadi 70%. Angka ini mungkin bahkan lebih tinggi jika 17 pasien jantung dipantau. Keempat pasien jantung tanpa komplikasi tidak dipantau sehingga aritmia dapat dengan mudah terlewatkan. 12 pasien yang mengalami komplikasi jantung ECT datang sepenuhnya di depan kelompok 17 pasien jantung ini (Tabel 1) dengan penyakit kardiovaskular yang diketahui sebelum ECT. Enam dari pasien jantung memiliki riwayat hipertensi, empat memiliki penyakit jantung rematik, empat memiliki penyakit jantung iskemik dan tiga memiliki aritmia atau riwayat aritmia. Enam belas dari 17 pasien memiliki elektrokardiogram abnormal sebelum ECT: ini termasuk tiga yang memiliki infark miokard lama yang pasti, dua yang memiliki kemungkinan infark miokard lama, tiga pasien lain yang memiliki blok cabang bundel, empat pasien dengan aritmia dan empat lainnya dengan hipertrofi ventrikel kiri, kelainan atrium kiri atau jantung derajat pertama. blok. Tiga belas dari 17 pasien menjalani persiapan digitalis, enam diuretik dan enam menggunakan antiaritmia.
Empat dari komplikasi dalam seri ini adalah peristiwa yang mengancam kehidupan sementara sisanya sebagian besar aritmia tanpa gejala. Yang terakhir ini termasuk begeminy ventrikel (dua pasien), trigeminy ventrikel (satu pasien), ditambah kontraksi ventrikel prematur (satu pasien), kontraksi ventrikel prematur (empat pasien), flutter atrium (dua pasien), dan bigeminy atrium (satu pasien) (Tabel 1). Komplikasi tersebar di seluruh kursus pengobatan dan tidak terlokalisasi pada satu atau dua perawatan awal. Tidak termasuk sebagai komplikasi adalah respons hipertensi segera setelah ECT yang terjadi pada sebagian besar pasien. Kelompok 12 pasien dengan masalah kardiovaskular yang mengembangkan komplikasi kardiovaskular tidak memiliki signifikan peningkatan yang lebih besar pada tekanan darah sistolik atau diastolik setelah salah satu dari empat perawatan pertama dibandingkan dengan yang lainnya pasien.
Aritmia adalah komplikasi jantung yang paling umum. Dari sembilan pasien yang mengalami aritmia, enam memiliki riwayat sebelumnya atau bukti EKG aritmia. Empat pasien mengalami komplikasi parah setelah perawatan ECT. Pasien E.S. mengalami serangan jantung paru 45 menit setelah perawatan kelimanya. Dia kedaluwarsa meskipun upaya resusitasi intensif. Otopsi tidak mengungkapkan bukti infark baru-baru ini, tetapi hanya bukti infark lama yang telah terjadi secara klinis tujuh bulan sebelumnya. Pasien D.S, dengan riwayat infark tujuh tahun sebelum masuk, menunjukkan bukti elektrokardiografi infark subendocardial setelah ECT pertamanya. Setelah transfer dan perawatan pada layanan medis, DS. menyelesaikan kursus tujuh ECT. A.B. mengembangkan hipotensi, nyeri dada, dan kontraksi ventrikel prematur setelah perawatan pertamanya. Pada pasien M.O. fibrilasi atrium yang cepat setelah perawatan kedua menyebabkan gagal jantung yang parah. Dua pasien yang terakhir juga dipindahkan ke layanan medis sebelum memulai kembali program perawatan ECT mereka.
Dua puluh delapan (67%) dari pasien dalam seri ini berusia 50 atau lebih. Meskipun komplikasi non-jantung didistribusikan secara merata antara pasien yang lebih muda dan lebih tua. 100% komplikasi jantung terjadi pada kelompok usia di atas 50 dengan 11 dari 12 terjadi di atas usia 60. Tidak ada komplikasi jantung yang terjadi pada kelompok skizofrenia yang semuanya berusia kurang dari 50 tahun, meskipun jumlah kursus pengobatan yang lebih tinggi pada kelompok ini (Tabel 2).
Empat belas (33%) dari pasien memiliki komplikasi medis lainnya yang berkaitan dengan ECT untuk sementara. Komplikasi non-jantung yang paling umum adalah ruam yang terlihat pada enam pasien. digambarkan sebagai urtikaria atau makulopapular. Dalam dua kasus pasien mengembangkan laringospasme transien setelah ECT. Tak satu pun dari komplikasi non-jantung lainnya akan diklasifikasikan sebagai serius. Hanya satu dari 42 pasien yang mengalami komplikasi medis dan jantung.
Diskusi
Menggunakan ulasan kami terhadap 42 pasien yang menjalani ECT selama satu tahun di rumah sakit rujukan psikiatri. kami telah mengidentifikasi lebih tepatnya daripada sebelumnya sekelompok pasien yang berisiko tinggi untuk pengembangan komplikasi kardiovaskular. Kelompok ini terdiri dari pasien-pasien dengan riwayat angina, infark miokard, gagal jantung kongestif, aritmia, penyakit jantung rematik, hipertensi atau garis dasar tidak normal elektrokardiogram. Sangat menarik bahwa semua komplikasi parah atau yang mengancam jiwa terjadi pada pasien yang sebelumnya infark miokard atau gagal jantung kongestif: infark miokard tampaknya merupakan bagian khusus dari risiko tinggi kategori. Karena semua pasien dalam seri ini dengan penyakit jantung berusia di atas 50 tahun, itu tidak mungkin untuk mengatakan apakah pasien di bawah 50 tahun dengan penyakit jantung akan memiliki komplikasi yang sama menilai.
Komplikasi kardiovaskular dalam seri ini dan yang lain mungkin disebabkan oleh perubahan fisiologis yang menyertai ECT. Aktivitas sistem saraf otonom dipicu oleh sengatan listrik. Selama fase awal kejang, aktivitas parasimpatis mendominasi dengan penurunan denyut nadi dan tekanan darah. Ini diikuti oleh kenaikan nadi dan tekanan darah yang diinduksi secara simpatik. Denyut nadi antara 130 dan 190 dan tekanan darah sistolik 200 atau lebih sering terjadi setelah sengatan listrik bahkan pada ECT yang dimodifikasi. Atropin telah direkomendasikan untuk semua pasien yang menjalani ECT untuk memblokir kelebihan sekresi dan mengurangi dampak pelepasan parasimpatis awal. Sayangnya. masih ada tingkat aritmia yang signifikan setelah atropin seperti yang ditunjukkan dalam penelitian kami dan pada orang lain. Beberapa di antaranya mungkin diakibatkan oleh penyumbatan vagal yang tidak adekuat dan lainnya akibat stimulasi simpatis yang tidak terhalang. Tambahan. suksinilkolin memiliki aksi kolingerik yang mungkin semakin parah dengan dosis berturut-turut dan telah terbukti menyebabkan hiperkalemia.
Metohohital telah dikaitkan dengan aritmia lebih sedikit daripada thiopental yang merupakan barbiturat kerja pendek yang digunakan dalam kelompok pasien kami. Meskipun tidak jelas mengapa aritmia lebih sedikit dengan metoheksital penggunaannya direkomendasikan daripada thiopental untuk semua pasien yang menjalani ECT.
Aritmia adalah komplikasi paling umum dalam seri kami akuntansi untuk sepuluh dari 13 komplikasi. Kecuali untuk pasien M.O. yang mengalami kegagalan kongestif berat akibat fibrilasi atrium cepat, yang aritmia yang dicatat setelah ECT dalam seri ini jinak, berakhir dalam beberapa menit tanpa gejala atau tanda-tanda hipotensi. gagal jantung kongestif atau iskemia. Namun dimungkinkan bahwa aritmia berkontribusi pada kematian E.S.
Dalam sebuah studi baru-baru ini oleh Troup et al tentang kejadian aritmia dalam kelompok 15 pasien yang menjalani ECT yang dipantau oleh rekaman Holter 24 jam sebelumnya, selama dan setelah ECT, tidak ada perbedaan yang signifikan antara jumlah kontraksi atrium atau ventrikel prematur sebelum ECT dan yang dicatat selama atau setelah ECT. Perbedaan antara temuan mereka dan laporan lain termasuk seri ini dapat dia pertanggungjawabkan pada usia yang lebih muda dalam kelompok pasien mereka. Mayoritas berusia dua puluhan dengan hanya satu pasien berusia di atas 50 tahun. Sama pentingnya atau lebih besar mungkin fakta bahwa hanya satu pasien di atas 50 (usia 51) memiliki bukti riwayat, fisik dan EKG penyakit kardiovaskular.
Dalam seri ini dua pasien mengalami komplikasi iskemik. Peneliti lain sebelumnya telah melaporkan perubahan iskemik pada EKG selama dan segera setelah periode kejang. Kerusakan iskemik yang diinduksi ECT mungkin dimediasi oleh stimulasi simpatis yang ditandai sebagaimana dibuktikan oleh kenaikan nadi dan tekanan darah. Hipoksia ringan, hiperkapnia, dan asidosis pernapasan yang dapat mempersulit ECT juga dapat berkontribusi. Tidak ada korelasi statistik antara ketinggian kenaikan tekanan darah sistolik atau diastolik setelah ECT dan terjadinya komplikasi iskemik. Namun, kerentanan yang berbeda terhadap peningkatan tekanan darah dapat memainkan peran dalam komplikasi pada individu tertentu.
Sebuah laporan baru-baru ini dari gugus tugas pada protokol ECT menekankan pada penjahitan keduanya agen anestesi dan pelemas otot untuk masing-masing pasien berdasarkan berat badan dan lainnya obat-obatan. Itu juga menekankan penggunaan oksigen 100% melalui masker anestesi selama 2-3 menit sebelum menyuntikkan agen anestesi pada pasien dengan risiko yang lebih tinggi. Atas dasar data kami menunjukkan bahwa aritmia dan kejadian iskemik lebih sering terjadi pada pasien dengan risiko tinggi kategori, kami menyarankan bahwa tindakan pencegahan lain diambil untuk ECT dalam kelompok ini untuk meminimalkan morbiditas dan mortalitas ECT. Tindakan pencegahan tambahan harus mencakup: 1) izin medis dari dokter penyakit dalam atau ahli jantung yang akrab dengan komplikasi ECT. 2) pemantauan jantung segera sebelum dan selama setidaknya sepuluh hingga 15 menit setelah ECT. 3) Kehadiran di ECT personil yang terlatih dalam resusitasi kardiopulmoner dan manajemen aritmia darurat. 4) pembacaan EKG sebelum setiap pengobatan berturut-turut untuk memastikan tidak ada perubahan interval yang signifikan dan 5) elektrolit yang sering terjadi terutama pada pasien yang menjalani terapi diuretik atau digitalis sepanjang ECT tentu saja
Kematian karena bunuh diri dan bukan karena bunuh diri lebih tinggi pada populasi yang tertekan dan ECT efektif dalam mengurangi insiden kedua jenis kematian. Studi menunjukkan bahwa ECT lebih unggul daripada trisiklik dalam kecepatan respons dan dalam persentase respons positif. ECT menghadapkan pasien pada periode risiko yang sangat singkat, di mana selama itu ia berada di bawah pengawasan langsung personel terlatih. Selain itu penggunaan trisiklik telah dikaitkan dengan berbagai cardiotoxicities.
Meskipun tingkat komplikasi untuk ECT sangat rendah, yang terjadi paling sering adalah kardiovaskular. Diharapkan bahwa melalui identifikasi awal dan manajemen kelompok pasien yang berisiko tinggi untuk ini komplikasi bahwa morbiditas dan mortalitas dari perawatan yang sangat efektif ini untuk depresi berat akan diturunkan bahkan lebih jauh.
Referensi
1. Impastato DJ. Pencegahan kematian dalam terapi kejut listrik. Dis Nerv Syst 18 (Suppl) 34-75, 1955.
2. Turek IS dan Hanlon TE: Efektivitas dan keamanan terapi electroconvulsive (ECT). J Nerv Ment Dis 164: 419-431.1977
3. Squire LR dan Stance PC: Efek ECU bilateral dan unilateral pada memori verbal dan nonverbal. Am J Psychiatry 135: I316-1360.1978
4. Kalinowsky LB: Terapi kejang. Dalam: Buku Pelajaran Komprehensif Psikiatri Edisi Kedua. Diedit oleh Freedman AM Kaplan HI dan Sadock BJ. Baltimore. Perusahaan Williams dan Wilkins. 1975
5. Huston PE: Reaksi depresi psikotik. Dalam: Buku Pelajaran Komprehensif Psikiatri Edisi Kedua. Diedit oleh Freedman AM. Kaplan HI dan Sadock BJ. Baltimore. Perusahaan Williams dan Wilkins. 1975
6. Lewis WH Jr. Richardson J dan Gahagan LH: Gangguan kardiovaskular dan manajemennya dalam elektroterapi yang dimodifikasi untuk penyakit kejiwaan. N EngI J Med 252: 1016-1020. 1955
7. Hejtmancik MR. Bankhead AJ dan Herrman GR: Perubahan elektrokardiografi setelah terapi kejut listrik pada pasien yang dikuratori Am Heart J 37: 790-850. 1949
8. Deliyiannis S. Eliakim M dan Bellet S: Elektrokardiogram selama terapi electroconvulsive seperti yang dipelajari oleh radioelectrocardiography. Am J Cardiol 10: 187-192. 1962
9. Perrin GM: Aspek kardiovaskular dari terapi kejut listrik. Acta Psychiat Neurol Scand 36 (Suppl) 152: 1-45. 1961
10. CL kaya. Woodriff LA. Cadoret R. et al: Elektroterapi: Efek atropin pada EKG. Dis Nerv Syst 30: 622-626. 1969
11. Bankhead AJ. Torrens JK dan Harris TH. Antisipasi dan pencegahan komplikasi jantung dalam terapi electroconvulsive. Am J Psikiatri 106: 911-917. 1950
12. Stoelting RK dan Peterson C: Denyut jantung menurun dan ritme fungsional mengikuti suksinilkolin intravena dengan dan tanpa obat preanestetik atropin intramuskular. Anesth Analg 54: 705-709. 1975
13. Valentin N. Skovsted P dan Danielsen B: Plasma kalium setelah terapi suxamethoniurn dan elektrokonvulsif. Acta Anesthesiol Scand 17: 197-202. 1973
14. Pitts FN Jr. Desmarias GM. Stewart W. et at.: Induksi anestesi dengan metoheksital dan tiopental dalam terapi elektrokonvulsif. N Engl J Med 273: 353-360. 1965
15. Troup PJ. JG kecil. Milstein V et al: Pengaruh terapi electroconvulsive pada irama jantung, konduksi dan repolarisasi. PACE 1: 172-177. 1978
16. McKenna O. Enote RP. Brooks H. et al: Aritmia jantung selama terapi kejut listrik. Signifikansi, pencegahan dan pengobatan. Am J Psikiatri 127: 172-175. 1970
17. Laporan Satuan Tugas Asosiasi Psikiatrik Amerika 14: Terapi Elektrokonvulsif. Washington. DC. APA. 1978
18. McAndrew J dan Hauser G: Pencegahan oksigen dalam pengobatan electroconvulsive: Modifikasi teknik yang disarankan. Am J Psychiatry 124: 251-252. 1967
19. Homherg G: Faktor hipoksemia dalam terapi kejut listrik Am J Psychiatr) 1953
20. Avery D dan Winokur G Mortality) pada pasien depresi yang diobati dengan terapi electroconvulsive dan antidepresan. Arch Gen Psychiatry 33: 1029-1037. 1976
21. Buck R. Obat-obatan dan pengobatan gangguan kejiwaan. Dalam Basis Farmakologis Terapi (Edisi Kelima) Diedit oleh Goodman LS dan Gilmar, A. New York. Macmillan Publishing Co. Inc. 1975
22. Jefferson J: Tinjauan efek kardiovaskular dan toksisitas antidepresan trisiklik. Psychosom Med 37: 160-179.1975
23. Moir DC. Cornwell WB. Dingwall-Fordyce et al. Kardiotoksisitas amitriptyline. Lancet: 2: 561-564. 1972
lanjut:Praktek Terapi Elektrokonvulsif
~ semua kaget! Artikel ECT
~ artikel perpustakaan depresi
~ semua artikel tentang depresi
