Makalah Latar Belakang Terapi Elektrokonvulsif
Disiapkan untuk Departemen Penyalahgunaan Zat Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan A.S. dan Pusat Administrasi Layanan Kesehatan Mental untuk Layanan Kesehatan Mental
Maret 1998
Disiapkan berdasarkan Kontrak CMHS No. 0353-95-0004
PENELITIAN-MAMPU, INC., 501 Niblick Drive, S.E., Vienna Virginia 22180
DAFTAR ISI
TUJUAN
PENGANTAR
SAYA. SEJARAH
II ECT SEBAGAI METODE PENGOBATAN
Administrasi ECT
Risiko
Teori Mengenai Mekanisme Aksi
Kondisi yang Digunakan ECT
Pentingnya Persetujuan Pasien untuk Perawatan
AKU AKU AKU. SIKAP KONSUMEN DAN MASYARAKAT TENTANG ECT
pengantar
Dasar Penentangan terhadap ECT
Pertanyaan Mengenai Orang Yang Memberikan Persetujuan Informan Sukarela
Penentang ECT
Pendukung ECT dan Informed Consent
IV. PERSPEKTIF HUKUM DAN PERATURAN NEGARA
V. PRIORITAS PENELITIAN YANG DIIDENTIFIKASI OLEH 1985 KONFERENSI PEMBANGUNAN KONSENSUS NIMH PADA ECT
RINGKASAN
LAMPIRAN A - Wawancara dengan Perwakilan Organisasi
TUJUAN
Pusat Layanan Kesehatan Mental (CMHS) secara berkala menerbitkan laporan tentang topik yang menjadi perhatian bidang kesehatan mental dan masyarakat Amerika. Bagian dari tanggung jawab CMHS adalah mengembangkan dan menyebarluaskan informasi tentang pemberian layanan kepada orang-orang dengan penyakit mental dan keluarga mereka.
Laporan terapi elektrokonvulsif (ECT) ini merangkum informasi berikut:
- pengetahuan terkini tentang perawatan ini;
- pandangan konsumen dan publik;
- hukum dan peraturan yang relevan; dan
- tugas penelitian prioritas.
PENGANTAR
ECT, pengobatan untuk penyakit mental yang serius, melibatkan produksi kejang umum melalui penerapan stimulus listrik singkat ke otak. Sejak ECT pertama kali digunakan di Italia lebih dari 50 tahun yang lalu, prosedur yang terkait dengan ECT telah diperbaiki. Metode yang lebih baik telah dikembangkan sehubungan dengan anestesi, pengiriman arus listrik, dan persiapan dan persetujuan pasien.
Ada kesepakatan luas dalam komunitas medis-psikiatris tentang efektivitas dan keamanan ECT untuk perawatan orang dengan penyakit mental tertentu. Namun, beberapa dari mereka yang diberikan ECT, sangat khawatir tentang kemungkinan penyalahgunaan dan penyalahgunaannya. Mereka juga khawatir tentang apa yang mereka anggap sebagai kegagalan untuk melindungi hak-hak pasien. Kekhawatiran mereka dapat meningkat baik karena efek samping pengobatan (mis., Kebingungan pasca perawatan dan memori Kehilangan) tidak jarang terjadi, dan karena para ilmuwan belum mengklarifikasi secara tepat bagaimana ECT bekerja untuk meredakan gejala. ECT digunakan terutama untuk orang dengan depresi berat. (1) Perawatan biasanya diberikan di unit psikiatrik rumah sakit umum dan di rumah sakit jiwa swasta. Menurut laporan 1995, (2) tingkat pemanfaatan ECT per kapita sangat bervariasi di seluruh Amerika Serikat, dan sekitar 100.000 pasien menerima ECT selama 1988-1989.
SAYA. SEJARAH
Pada tahun 1938, Ugo Cerletti, seorang neuropsikiatri Italia, menerapkan kejutan listrik ke otak seseorang dengan penyakit kejiwaan yang serius. Menurut laporan, kondisi pria itu membaik secara dramatis, dan dalam 10 tahun, perawatan ini digunakan secara luas di Amerika Serikat. (3) Pada tahun 1940-an dan 1950-an, ECT digunakan terutama untuk orang-orang dengan penyakit mental parah yang tinggal di lembaga-lembaga mental besar (terutama Negara rumah sakit). Laporan 1985 dari Konferensi Pengembangan Konsensus Institut Kesehatan Mental (NIMH) tentang ECT (4) menggambarkan upaya-upaya awal ini:
"ECT digunakan untuk berbagai gangguan, sering dalam dosis tinggi dan untuk jangka waktu lama. Banyak dari upaya ini terbukti tidak efektif, dan beberapa bahkan berbahaya. Selain itu, penggunaan ECT sebagai sarana untuk mengelola pasien yang tidak patuh, yang untuknya perawatan lain tidak tersedia, berkontribusi untuk persepsi ECT sebagai instrumen kontrol perilaku untuk pasien di institusi untuk sakit mental kronis individu. "
Pada tahun 1975, film blockbuster, One Flew Over the Cuckoo's Nest, berdasarkan novel tahun 1962 oleh Ken Kesey, secara dramatis memperkuat kekhawatiran tentang ECT, setidaknya untuk publik yang menonton film. Baru-baru ini, pada sidang legislatif di Texas, (5) lawan ECT mendukung kekhawatiran mereka tentang keamanan dan efektivitasnya dengan kesaksian tentang hasil survei Internet. (6)
Pada tahun-tahun awal, banyak patah tulang dan bahkan sejumlah kematian dikaitkan dengan penggunaan ECT. (7) Namun, selama bertahun-tahun, ECT telah berubah. Teknologi yang terkait dengan ECT telah ditingkatkan, hampir menghilangkan risiko sebelumnya. (8) Metode pemberian yang lebih aman telah dikembangkan, termasuk penggunaan obat-obatan, pelemas otot, dan pasokan oksigen yang memadai selama perawatan.
Diyakini bahwa kategori terbesar orang yang menerima ECT adalah wanita lanjut usia yang mengalami depresi yang dirawat inap di rumah sakit jiwa umum atau swasta. (9) Sebagian besar Negara tidak mengharuskan dokter untuk melaporkan penggunaan ECT; Oleh karena itu, perkiraan tahunan jumlah pasien yang menerima perawatan ini adalah spekulatif. Apa data ilmiah yang ada menunjukkan banyak variasi regional dalam penggunaannya - lebih daripada kebanyakan prosedur medis dan bedah lainnya. (10)
Jumlah absolut individu yang menerima ECT tampaknya telah menurun. Keluhan publik, ditambah dengan litigasi, telah menyebabkan banyak lembaga publik menjadi semakin tidak nyaman tentang penggunaannya, dan peraturan negara telah berfungsi untuk mengurangi administrasinya di Indonesia rumah sakit umum. Selain itu, revolusi dalam psikofarmakologi sejak 1960-an, telah berperan dalam menurunkan jumlah pasien yang menerima ECT. Saat ini, prosedur ini paling sering diberikan hanya setelah alternatif perawatan lain telah dicoba dan ternyata tidak berhasil.
Sementara kepedulian pasien tentang ECT memiliki sejarah yang panjang, semakin meningkatnya gerakan hak-hak konsumen, dalam beberapa tahun terakhir, membawa masalah ini ke perhatian publik yang meningkat. Konsep informed consent untuk perawatan menjadi lebih banyak dipahami dan diterima oleh pasien dan keluarga mereka. Penentang yang mempermasalahkan larangan legislatif total, menyatakan bahwa ECT menyebabkan kehilangan ingatan jangka panjang dan sering diberikan tanpa dijelaskan secara memadai. Argumen semacam itu telah menyebabkan banyak negara meminta pasien untuk memberikan persetujuan sebelum ECT dapat diberikan (Lihat Bagian IV di bawah).
II ECT SEBAGAI METODE PENGOBATAN
Administrasi ECT
ECT melibatkan penggunaan arus listrik terkontrol dengan durasi satu hingga dua detik yang menyebabkan kejang 30 detik. Secara umum, prosedur ini melibatkan menempelkan dua elektroda ke kulit kepala, satu di setiap sisi kepala, meskipun kadang-kadang dokter menempatkan elektroda hanya di satu sisi kepala. Seringkali, dua atau tiga perawatan diberikan setiap minggu selama beberapa minggu. Pada tahun-tahun awalnya, ECT diberikan kepada pasien tanpa pengobatan sebelumnya. Namun, hari ini, pemantauan anestesi, pelemas otot, dan electroencephalographic (EEG) selama dan setelah perawatan, memungkinkan dokter untuk memeriksa reaksi pasien dengan cermat. Dengan demikian, gerakan tak sadar dari kejang yang diinduksi ECT biasanya terdiri dari sedikit gerakan jari tangan dan kaki. (11)
Risiko
Beberapa pasien yang telah menerima ECT melaporkan efek samping jangka panjang dari perawatan. Defisit memori telah dilaporkan bahkan tiga tahun pasca perawatan, meskipun sebagian besar tampaknya terjadi sekitar periode segera sebelum dan setelah prosedur. Meskipun tidak meminimalkan signifikansi efek samping yang merugikan, sebagian besar anggota komunitas medis berpendapat bahwa durasi efek samping tersebut relatif singkat:
"Ini.. .memastikan bahwa ECT menghasilkan defisit memori. Defisit dalam fungsi memori, yang telah ditunjukkan secara obyektif dan berulang-ulang, bertahan setelah penghentian program ECT yang normal. Tingkat keparahan defisit terkait dengan jumlah perawatan, jenis penempatan elektroda, dan sifat rangsangan listrik... Kemampuan untuk mempelajari dan menyimpan informasi baru sangat terpengaruh untuk beberapa waktu setelah pemberian ECT; beberapa minggu setelah penghentiannya, bagaimanapun, kemampuan ini biasanya kembali normal. "(12)
Teori Mengenai Mekanisme Aksi
Sementara banyak teori telah berusaha untuk menjelaskan efek terapi ECT, penentuan mekanisme tindakan yang tepat menunggu penelitian lebih lanjut. (13) Komunitas medis umumnya percaya bahwa sesuatu yang berhubungan dengan kejang itu sendiri, daripada faktor psikologis seperti itu sebagai harapan pasien, menyebabkan perubahan neurofisiologis dan biokimiawi di otak yang menyebabkan penurunan atau remisi gejala. Perubahan permanen dalam struktur otak belum ditemukan dalam penelitian pada hewan atau otopsi yang dilakukan pada otak orang yang memiliki ECT pada suatu waktu dalam hidup mereka. Selain itu, penelitian di mana hewan menjadi sasaran sengatan listrik yang jauh lebih kuat dan berlarut-larut daripada yang digunakan selama ECT, belum mendeteksi perubahan struktural atau biokimia otak. (14)
Kondisi yang Digunakan ECT
Karena obat-obatan psikofarmakologis bermanfaat lebih mudah diberikan, lebih murah, dan tidak kontroversial seperti ECT, intervensi semacam itu biasanya dicoba sebelum menggunakan ECT. ECT umumnya dianggap hanya untuk orang dengan bentuk gangguan afektif yang parah atau psikotik (depresi atau penyakit bipolar) yang gagal merespons terapi lain atau dianggap berisiko bunuh diri. Karena antidepresan mungkin tidak sepenuhnya efektif untuk beberapa minggu setelah pengobatan dimulai, kecepatan pengurangan gejala terkait dengan ECT dapat menjadikannya pengobatan pilihan bagi orang-orang yang tidak bisa menunggu dengan aman untuk perawatan alternatif (seperti orang-orang yang sedang bunuh diri). (15) ECT dapat membuat pasien dapat mengakses efek obat dan psikoterapi yang manjur. (16) Dokter juga melaporkan bahwa ECT dapat mengurangi durasi episode mania dan depresi berat, (17) dan jika digunakan segera, dapat membantu mempersingkat masa inap orang dengan depresi berat berulang. (18)
Badan Kebijakan dan Penelitian Perawatan Kesehatan, dalam pedoman praktik klinis baru-baru ini, (19) menunjukkan ECT secara tepat digunakan untuk pasien tertentu dengan gangguan depresi serius.
"Ini adalah pilihan lini pertama bagi pasien yang menderita gangguan depresi berat parah atau psikotik, yang gejalanya intens, berkepanjangan, dan terkait dengan gejala neurovegetatif dan / atau gangguan fungsi yang nyata, terutama jika pasien ini gagal merespons sepenuhnya untuk beberapa uji coba yang memadai obat. Terapi elektrokonvulsif juga dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak menanggapi terapi lain, mereka yang di risiko bunuh diri atau komplikasi, dan mereka yang memiliki kondisi medis menghalangi penggunaan obat-obatan... "
"Namun, ECT harus dipertimbangkan dengan hati-hati dan hanya digunakan setelah berkonsultasi dengan psikiater, karena ECT:
- Belum diuji dalam bentuk penyakit yang lebih ringan.
- Biayanya mahal jika harus dirawat di rumah sakit.
- Memiliki efek samping spesifik dan signifikan (mis., Retrograde jangka pendek dan amnesia anterograde).
- Termasuk risiko anestesi umum.
- Membawa stigma sosial yang substansial.
- Dapat dikontraindikasikan ketika kondisi medis tertentu lainnya ada.
- Biasanya memerlukan profilaksis dengan obat antidepresan, bahkan jika respons fase akut lengkap untuk ECT tercapai. "
Tidak ada kesepakatan umum dalam komunitas medis mengenai kegunaan ECT dalam pengobatan skizofrenia. Meskipun sejumlah studi klinis menunjukkan ECT efektif dalam mengobati orang dengan skizofrenia, (20) mereka tidak definitif.
Penelitian lebih lanjut juga diperlukan untuk menentukan apakah ECT memperkuat efek obat neuroleptik. Dokter menemukan sebagian besar pasien ECT mendapat manfaat dari penggunaan obat suportif dan / atau terapi bicara setelah ECT mengurangi gejala depresi atau gejala terburuk lainnya. Laporan ilmiah terbaru menunjukkan bahwa gangguan mood utama di antara wanita hamil dapat dengan aman diobati dengan ECT jika langkah yang tepat diambil untuk mengurangi risiko bagi ibu dan anak. (21,22)
Pentingnya Persetujuan Pasien untuk Perawatan
Setelah kontroversi seputar ECT, komunitas medis menjadi semakin meningkat peka terhadap pentingnya memperoleh persetujuan sukarela dari pasien sebelum memulai pengobatan. Hukum dan peraturan negara, serta pedoman profesional, (23) menjabarkan secara rinci, sifat dari persetujuan tersebut. Mereka menyarankan atau mengharuskan penyedia medis mendidik pasien dan keluarganya menggunakan materi tertulis dan audio-visual serta penjelasan verbal, sebelum pasien menandatangani persetujuan bentuk. (24) Formulir persetujuan yang disyaratkan atau disarankan umumnya menetapkan jenis informasi berikut:
- sifat perawatan;
- kemungkinan manfaat dan kemungkinan risiko perawatan;
- jumlah dan frekuensi perawatan yang akan dilakukan;
- solusi alternatif; dan
- menetapkan bahwa pasien memiliki hak untuk menarik persetujuan kapan saja selama proses perawatan.
Dalam kasus seseorang yang fungsi kognitif dan / atau penilaiannya mungkin terganggu oleh penyakit kejiwaan, itu mungkin sulit untuk memastikan persetujuan sukarela sepenuhnya diinformasikan (lihat pembahasan aspek hukum di Bagian IV di bawah).
Konferensi Pengembangan Konsensus NIMH 1985 tentang ECT (25) mengomentari masalah informed consent dan sukarela:
"Ketika dokter telah menentukan indikasi klinis membenarkan pemberian ECT, hukum membutuhkan, dan etika medis menuntut, kebebasan pasien untuk menerima atau menolak perawatan sepenuhnya terhormat. Proses konsultatif yang berkelanjutan harus dilakukan. Dalam proses ini, dokter harus menjelaskan kepada pasien sifat dari opsi yang tersedia dan fakta pasien berhak untuk memilih di antara opsi-opsi ini. "
AKU AKU AKU. SIKAP KONSUMEN DAN MASYARAKAT TENTANG ECT
pengantar
Douglas G. Cameron (26) dari World Association of Electroshock Survivors, berpidato di hadapan Komite Kesehatan Masyarakat Texas House of Perwakilan dalam audiensi publik April 1995 untuk mempertimbangkan larangan ECT, menangkap perasaan kuat banyak lawan ECT dengan pernyataan berikut:
(ECT adalah) "Sebuah instrumen yang telah melukai dan menghancurkan kehidupan ratusan dan ribuan orang sejak awal dan terus melakukannya hingga hari ini."
Meskipun dukungan dari Cameron dan yang lainnya, usulan undang-undang untuk melarang ECT tidak diberlakukan oleh legislatif Texas.
Komentar yang terkandung dalam seri dua bagian di USA Today (27) menunjukkan bagaimana beberapa tampilan pers populer ECT:
"Setelah bertahun-tahun menurun, terapi kejut membuat kembali dramatis dan kadang-kadang mematikan, dipraktekkan sekarang sebagian besar pada wanita lanjut usia yang tertekan yang sebagian besar tidak tahu tentang bahaya kejut yang sebenarnya dan menyesatkan tentang kejut yang sebenarnya risiko. "
Sebuah studi (28) berdasarkan survei Internet penerima ECT memilih untuk menanggapi, mengutip beberapa yang mengatakan:
"(ECT adalah) hal terburuk yang pernah terjadi pada saya, dan:
"Hancurkan keluargaku."
Warga Berkeley, California, dalam referendum lokal 1982, memilih untuk "melarang" penggunaan ECT. Namun, 40 hari kemudian, pengadilan memutuskan hasil referendum tidak konstitusional.
Pandangan lawan ECT diseimbangkan oleh orang-orang seperti pembawa acara talk show Dick Cavett yang menemukan ECT "Ajaib," (29) dan penulis Martha Manning yang merasa seolah-olah dia mendapat 30 poin IQ kembali setelah depresi terangkat. Namun, dia kehilangan selamanya beberapa kenangan sebelum dan selama ECT. (30)
Meskipun beberapa penelitian tentang sikap pasien tentang ECT telah dilaporkan dalam literatur, temuan yang konsisten di antara mereka adalah hubungan antara respon ECT yang baik dan sikap yang menguntungkan. (31) Dalam sebuah penelitian terkontrol, Pettinati dan rekan-rekannya melaporkan bahwa enam bulan setelah perawatan ECT, sebagian besar pasien yang diteliti mengatakan mereka akan setuju untuk ECT di masa depan jika mereka menjadi depresi lagi. (32)
Dasar Penentangan terhadap ECT
Ketika datang untuk membangkitkan perasaan yang kuat untuk dan menentang terapi, ECT mungkin unik di antara berbagai perawatan medis dan psikiatrik saat ini. Kesan dramatis dan penggambaran kengeriannya disandingkan dengan bantuan cepat dan remisi gejala yang sering diberikannya. Foto-foto antitesis ini bergabung untuk membuat kontroversi terus berkobar. Cara-cara ECT digunakan dan dikelola di masa lalu mungkin merupakan faktor utama dalam perselisihan yang berkelanjutan. Laporan cedera serius seperti patah tulang dan / atau kematian akibat pemberian ECT sekarang sangat jarang. (33) Namun, terjadinya dampak buruk ini di masa lalu terus meningkatkan kepedulian publik. Kehilangan memori adalah keluhan paling sering dari penerima ECT. Meskipun para pendukungnya sepakat bahwa pasien dapat menderita defisit memori jangka pendek (terutama untuk periode segera sebelum dan setelah perawatan), ada ketidaksepakatan substansial tentang sifat, besarnya, dan lamanya defisit.
Pertanyaan Mengenai Orang Yang Memberikan Persetujuan Informan Sukarela
Gerakan hak-hak pasien pada tahun 1970-an dan 1980-an meningkatkan kesadaran masyarakat dan profesional tentang perlindungan hak-hak tersebut orang dengan gangguan mental, dan kekhawatiran yang paling emosional tentang ECT mungkin berpusat pada pertanyaan tentang persetujuan. (34) Apakah pasien sepenuhnya diberi informasi dan dididik tentang sifat ECT, risiko dan manfaat yang terlibat, dan ketersediaan pengobatan alternatif, yang kurang intrusif? Pernahkah mereka diberitahu bahwa mereka dapat menarik persetujuan kapan saja selama proses perawatan? Apakah jelas bahwa paksaan atau tekanan yang tidak tepat belum digunakan untuk mendapatkan persetujuan untuk perawatan? Apakah jelas bahwa ECT tidak digunakan untuk menghukum atau mengendalikan pasien yang tidak patuh?
Masalah etika dan hukum yang substansial dapat timbul sehubungan dengan administrasi ECT yang tidak disengaja. Sebuah laporan dari Wisconsin Coalition for Advocacy (35) menunjukkan bahwa masalah seperti itu tetap bermasalah di setidaknya beberapa rumah sakit di Negara Bagian. Koalisi, yang berfungsi sebagai lembaga Perlindungan dan Advokasi Negara yang ditunjuk untuk orang-orang dengan penyakit mental, menanggapi pengaduan tentang pelanggaran hak - hak pasien di unit psikiatri rumah sakit di Jakarta Madison. Mereka meninjau catatan perawatan dan melakukan wawancara mendalam yang menemukan bukti jelas tentang:
- praktik paksaan untuk mendapatkan persetujuan pasien dan kegagalan untuk menghormati penolakan pasien terhadap pengobatan;
- kegagalan untuk memberikan informasi yang cukup kepada pasien untuk persetujuan; dan
- menyetujui perawatan oleh pasien yang tidak kompeten secara mental pada saat mereka memberikan persetujuan. (36)
Organisasi profesional seperti American Psychiatric Association telah mengusulkan pedoman (37) untuk mendidik pasien dan keluarga mereka tentang persetujuan pasien yang terinformasi untuk ECT, dan sejumlah besar Negara telah mengeluarkan undang-undang yang mengatur praktik ini dari ECT. Namun, masih ada contoh di mana dokter dan fasilitas tidak mematuhi surat atau semangat hukum, atau dengan pedoman profesional. Ketika ketidakpatuhan terjadi, itu meningkatkan tekanan publik tentang penggunaan ECT.
Penentang ECT
Sementara beberapa penentang ECT mencari larangan total penggunaannya, yang lain fokus pada situasi yang mungkin melibatkan kurang dari informasi penuh, persetujuan sukarela penuh.
David Oaks, editor Dendron News for the Support Coalition International, menekankan pentingnya informed consent, "Posisi kami di TEC sebagai pilihan pengobatan adalah pro-pilihan - jika pasien menginginkannya, itu keputusannya, tetapi mereka harus memahami bahwa tidak ada bukti kemanjuran yang berkelanjutan. " (38)
Peter Breggin, seorang psikiater di praktik swasta, sangat menentang penggunaan ECT. Dia mencirikan efek ECT sebagai "cedera otak." (39)
Leonard R. Frank, seorang penulis yang sering dikutip oleh lawan ECT, menerima gabungan electa-electroshock insulin pada awal 1962. Dia menagih, "... ECT seperti yang secara rutin digunakan hari ini adalah paling tidak berbahaya /... [[;; secara keseluruhan seperti sebelum perubahan dalam teknologi administrasi ECT dilembagakan. "(40)
Linda Andre, Direktur Kelompok Advokasi Hak Konsumen, Komite Kebenaran dalam Psikiatri, menyatakan bahwa semua ECT melibatkan perawatan sukarela. Organisasinya, yang 500 anggotanya telah mengalami ECT, menegaskan bahwa semua pasien yang menerima ECT berada di bawah semacam bentuk paksaan. Mereka berpendapat bahwa ECT menyebabkan cedera kepala permanen (kerusakan otak). Baru-baru ini, Andre menyatakan, "Guncangan paksa adalah pelanggaran paling dalam terhadap jiwa manusia yang bisa dibayangkan. Penggunaan kekerasan adalah cedera kedua yang ditumpangkan pada kerusakan akibat kejutan itu sendiri. "(41)
Asosiasi Nasional untuk Perlindungan dan Advokasi Hak adalah organisasi nirlaba yang terdiri dari mental administrator program disabilitas, paralegal, profesional, advokat awam, dan konsumen kesehatan mental jasa. Direkturnya, Bill Johnson, meyakini sebagian besar anggota organisasi menentang penggunaan ECT dan perawatan yang tidak disengaja. Dia menyatakan, "Anggota kami menentang hukum perlakuan paksa. Orang harus membuat pilihan sendiri, mereka punya hak untuk memilih. Kami mencoba memberdayakan orang-orang yang telah diberi label. "(42)
Pendukung ECT dan Informed Consent
Meskipun tidak ada organisasi yang didirikan yang didedikasikan khusus untuk mempertahankan ECT sebagai pilihan perawatan, perwakilan organisasi yang diidentifikasi di bawah ini telah menyatakan dukungan untuk posisi ECT yang tetap pilihan.
National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), sebuah organisasi orang-orang yang pernah mengalami depresi atau manik-depresi dan keluarga serta teman-teman mereka, "sangat mendukung penggunaan tepat terapi electroconvulsive." (43)
Aliansi Nasional untuk Mental Penyakit (NAMI), sebuah organisasi akar rumput yang terdiri dari keluarga dan teman-teman dari orang dengan penyakit mental dan orang yang sembuh dari penyakit mental, tidak menganjurkan pengobatan tertentu atau jasa. Namun, ia mengakui kemanjuran ECT dan obat-obatan seperti Clozopine dan Prozac, dan menentang langkah-langkah dimaksudkan untuk membatasi ketersediaan perawatan efektif yang diakui yang diberikan oleh terlatih dan berlisensi praktisi (44)
National Mental Health Association, sebuah organisasi nirlaba warga yang peduli tentang promosi kesehatan mental dan pencegahan, perawatan, dan perawatan penyakit mental, mendukung penggunaan ECT dalam situasi yang mengancam jiwa (bunuh diri), dan untuk pengobatan gangguan afektif yang parah yang tidak merespon pada yang lain. perawatan. (45)
Asosiasi Nasional Sistem Perlindungan dan Advokasi (NAPAS), organisasi keanggotaan perlindungan Negara dan lembaga advokasi, memiliki otoritas dan dana Federal untuk menyelidiki penyalahgunaan dan penelantaran orang-orang dengan mental penyakit. Walaupun NAPAS belum mengadopsi posisi formal tentang ECT, NAPAS sangat mendukung pentingnya persetujuan penuh dan informasi pasien. (46)
IV. PERSPEKTIF HUKUM DAN PERATURAN NEGARA
Empat puluh tiga Negara telah memberlakukan undang-undang yang dalam beberapa hal mengatur penggunaan ECT. (47) Sebagian besar undang-undang Negara secara langsung menangani administrasi ECT; yang lain mengatur perawatan psikiatrik umumnya tanpa referensi khusus untuk ECT. Pendekatan yang paling umum, diadopsi di 20 Negara, memerlukan persetujuan pasien baik sebelum administrasi ECT, atau dengan tidak adanya informed consent, pengadilan menentukan pasien ketidakmampuan. Ada variasi substansial antara persyaratan dari satu Negara ke Negara lain.
Perdebatan terus berlanjut tentang perlunya melindungi hak-hak pasien dan penggunaan perawatan yang efektif, meskipun invasif, seperti ECT. (48) Argumen dibuat bahwa peraturan yang terlalu protektif dapat mengakibatkan perawatan yang sangat dibutuhkan ditunda secara substansial. Sebagian besar Negara mengatur administrasi ECT, dan memerlukan penentuan ketidakmampuan yudisial sebelum administrasi ECT yang tidak disengaja dapat dimulai. (49)
Masalah informed consent telah menjadi fokus penting litigasi, perundang-undangan, dan peraturan dalam beberapa tahun terakhir. Tiga pertanyaan kunci telah diajukan:
- Apakah individu memiliki kapasitas untuk membentuk penilaian yang masuk akal? (Misalnya, sejauh mana kapasitas seseorang untuk memberikan persetujuan untuk pengobatan ECT dikompromikan, atau bahkan dihilangkan, oleh kondisi di mana ECT direkomendasikan?);
- Apakah persetujuan diperoleh dalam keadaan bebas dari paksaan atau ancaman? (Misalnya, apakah pasien menyetujui secara bebas atau apakah pasien merasa terancam dengan proses pengadilan atau isolasi? Dalam keadaan apa "pendapat" dokter terlalu memengaruhi persetujuan sukarela yang diinformasikan dari pasien?); dan
- Apakah informasi yang cukup tentang risiko dan ketersediaan terapi yang kurang invasif diberikan kepada pasien sebagai bagian dari proses pendidikan dan persetujuan? (Pertanyaan terakhir ini sangat kompleks yang melibatkan, di antara kekhawatiran lain, ketidakpastian mengenai sifat yang tepat dan durasi hilangnya ingatan jangka pendek dan jangka panjang yang terkait dengan ECT).
Seperti halnya semua perawatan medis, administrasi ECT diatur oleh hukum dan peraturan negara. Beberapa Negara mengizinkan "persetujuan pengganti" oleh pasangan, wali, atau pengacara yang sebenarnya melalui surat kuasa. Negara-negara lain mengambil pendekatan yang lebih ketat yang mensyaratkan hanya pasien yang dapat memberikan persetujuan untuk perawatan. (50)
Pengadilan pada umumnya memutuskan bahwa seorang pasien yang tanpa sadar berkomitmen, pada dasarnya, tidak memiliki kapasitas untuk memberikan persetujuan. Hanya di bawah kondisi yang paling ekstrim pengadilan memutuskan bahwa hak untuk menolak perawatan dikompromikan oleh kondisi depresi. Pengadilan juga umumnya tidak mengizinkan "putusan pengganti" baik oleh pengadilan atau wali. (51)
V. PRIORITAS PENELITIAN YANG DIIDENTIFIKASI OLEH 1985 NIMH CONSENSUS CONFERENCE
Institut Nasional Konferensi Pengembangan Konsensus Kesehatan Mental tentang Terapi Elektrokonvulsif, yang diadakan pada bulan Juni 1985, mengidentifikasi lima tugas penelitian prioritas: (52)
- Inisiasi survei nasional untuk mengumpulkan fakta-fakta dasar tentang cara dan tingkat penggunaan ECT, serta studi tentang sikap dan tanggapan pasien terhadap ECT;
- Identifikasi mekanisme biologis yang mendasari efek terapi ECT dan defisit memori yang mungkin terkait dengan perawatan;
- Penggambaran yang lebih baik dari efek jangka panjang ECT pada perjalanan penyakit afektif dan fungsi kognitif, termasuk klarifikasi durasi efektivitas terapi ECT;
- Penentuan mode penempatan elektroda yang tepat (unilateral vs bilateral) dan parameter stimulus (bentuk dan intensitas) yang memaksimalkan kemanjuran dan meminimalkan gangguan kognitif;
- Identifikasi subkelompok atau tipe pasien untuk siapa ECT sangat bermanfaat atau beracun.
Sementara banyak penelitian tentang ECT telah dilakukan sejak Konferensi Pengembangan Konsensus tahun 1985 tentang ECT, masalah mengenai kerusakan otak dan kehilangan ingatan belum sepenuhnya dieksplorasi atau dipahami. Kelompok konsumen terus menyatakan keinginan kuat untuk survei yang lebih luas dari pengalaman pasien dengan ECT karena beberapa penelitian yang diterbitkan hingga saat ini mengandalkan sampel kecil dan / atau yang dipilih sendiri.
RINGKASAN
Laporan ini menjelaskan situasi terkini tentang ECT, dan telah berupaya menangkap spektrum luas opini dan pandangan tentang penggunaannya.
LAMPIRAN A
WAWANCARA DENGAN PERWAKILAN ORGANISASI
Untuk menyajikan berbagai pendapat tentang ECT, perwakilan dari lima organisasi warga / konsumen dengan minat khusus pada ECT diwawancarai. Orang-orang yang diwawancarai semua ditanyai pertanyaan-pertanyaan berikut:
- Apa posisi organisasi Anda dalam penggunaan ECT?
- Apa pendapat Anda tentang pemberian ECT secara paksa?
- Apa posisi Anda tentang efektivitas ECT?
- Apa yang Anda rasakan tentang ECT sebagai pilihan perawatan?
- Secara umum, bagaimana organisasi Anda terlibat dengan ECT sejak 1985?
- Bisakah Anda ceritakan beberapa pengalaman anggota Anda?
- Dari perspektif konsumen, menurut Anda apa manfaat dan risiko ECT secara keseluruhan?
- Apa yang akan Anda katakan adalah masalah utama untuk laporan ini?
- Secara khusus, apa yang harus dilakukan dalam hal penelitian di masa depan?
- Perawatan alternatif apa yang akan Anda rekomendasikan?
- Apa yang Anda lihat harus dilihat dalam hal pendidikan untuk tenaga kesehatan yang terlibat dengan ECT? Untuk konsumen? Untuk keluarga konsumen?
Tanggapan Organisasi
Mendukung Koalisi Internasional (David Oaks).
"Anggaran rumah tangga kami menyatakan bahwa kami menentang paksaan. Banyak anggota kami yang langsung menentang penggunaan ECT. Kami adalah koalisi dari 45 kelompok di enam negara yang menentang persetujuan informasi yang curang... Kami merasa ada tingkat kejut listrik yang tinggi. Perawatannya sangat mengganggu. Tidak berarti tidak. Kami pro-pilihan, tetapi bersikeras pilihan informasi. "
"Dokter harus menawarkan opsi pemberdayaan berkelanjutan seperti kelompok sebaya, menekankan kebutuhan kehidupan nyata orang - perumahan, masyarakat dan pekerjaan Posisi kami pada ECT adalah bahwa jika pasien menginginkannya, itu adalah keputusannya, tetapi mereka harus memahami bahwa tidak ada bukti berkelanjutan kemanjuran... (Perawatan) tidak terbukti, tidak didukung dan tidak diatur oleh pemerintah. "
"Koalisi Dukungan didirikan pada 1990... ECT yang dipaksakan mungkin melibatkan kurang dari lima persen dari semua kasus, tetapi ini adalah tes lakmus untuk melihat apakah pemerintah Federal responsif terhadap pemberdayaan konsumen. Tidak ada organisasi konsumen / penyintas yang mendukung ECT paksa. "
"Anggota kami cenderung orang-orang dengan pengalaman negatif. Mereka telah mengalami kehilangan ingatan yang menghancurkan, pedih, persisten... Banyak anggota secara pribadi mengalami masalah besar... Anggota kami telah kehilangan ingatan pernikahan, kelahiran anak-anak, kemampuan untuk memainkan alat musik, mereka tidak dapat mengingat video, liburan. "
"Saya telah bertemu beberapa orang yang merasa mendapat manfaat dari perawatan. Mereka mungkin mengalami peningkatan sementara untuk jangka waktu empat minggu. Ini bukan benar-benar pemulihan. "
"Paksa ECT adalah masalah utama. Ada lebih banyak komentar tentang ini daripada masalah lainnya. Itu menghancurkan kepercayaan dan keamanan; itu adalah pelanggaran, pelanggaran mendalam terhadap inti dari keberadaan seseorang. Kami kecewa bahwa CMHS (Pusat Layanan Kesehatan Mental) lambat mengakui dan menangani masalah ini... Masalah penting lainnya adalah persetujuan berdasarkan informasi penipuan. Ada lebih banyak dari ini daripada yang dikatakan American Psychiatric Association (APA). Kematian juga jauh lebih sering daripada negara-negara APA. "
"Konsumen dan keluarga mereka perlu mengetahui berbagai bahaya. Orang tidak diberi tahu masalah ingatan bisa bertahan selama tiga tahun... Konsumen harus memiliki penasihat hukum saat mereka membuat keputusan tentang perawatan.. . Mereka harus memiliki pendidikan tentang alternatif lain dan hak untuk menolak. "
Asosiasi Nasional untuk Hak dan Advokasi (NARPA) (Bill Johnson)
NARPA adalah organisasi nirlaba yang terdiri dari administrator program cacat mental, paralegal, profesional, advokat awam, dan penyintas ECT.
"Kami menentang perlakuan sukarela dengan alasan moral dan etika dan merupakan satu-satunya organisasi profesional yang mengambil posisi ini... Kami menentang kebangkitan administrasi sukarela... Profesi psikiatrik biasanya meminimalkan risiko dan melebih-lebihkan keberhasilan ECT. "
"Jika ECT dilakukan atas kehendak (dari pasien), itu benar-benar tidak bermoral. Prosedur ini jauh lebih aman daripada sebelumnya, tetapi tetap saja sangat mengganggu. "
Responden menyatakan bahwa NARPA memiliki sejumlah besar aktivis anti shock di antara para anggotanya dan sebagian besar akan secara serius mempertanyakan kemanjuran perawatan shock. Ia menganggap masalah-masalah berikut ini penting: 1) Sebuah studi independen tentang ECT, tentang efektivitas dan kegagalannya; 2) Memastikan konsumen mendapat informasi lengkap tentang pro dan kontra ketika mereka membuat pilihan perawatan; dan 3) Memperoleh informasi tentang keuntungan yang didapat rumah sakit dan dokter dari ECT.
Asosiasi Depresi dan Manic-Depresif Nasional (NDMDA) (Donna DePaul-Kelly)
NDMDA terdiri dari orang-orang yang pernah mengalami penyakit [bipolar] depresif atau manik-depresif dan keluarga serta teman-teman mereka. Kutipan dari pernyataan NDMDA tentang ECT mengikuti:
"Terapi electroconvulsive adalah pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien tertentu dengan penyakit kejiwaan yang serius. NDMDA sangat mendukung hak individu untuk menerima perawatan yang aman dan efektif untuk penyakit kejiwaan, termasuk terapi electroconvulsive, dan karena itu sangat menentang hukum atau peraturan yang mengganggu akses pasien ke terapi electroconvulsive (ECT) yang diberikan secara kompeten. "
"Akses ke ECT, serta semua perawatan medis, harus tunduk pada persetujuan yang lengkap dan berkelanjutan. Persetujuan harus diperoleh melalui upaya tulus, bebas dari paksaan eksplisit atau implisit oleh dokter atau fasilitas. Hak pasien untuk menarik persetujuannya kapan saja selama perawatan harus dilindungi. Jika pasien tidak mampu menyetujui perawatan, prosedur hukum setempat yang sesuai harus dijalankan. "
Responden melaporkan bahwa dia telah mendengar dari banyak konsumen bahwa ECT bekerja ketika perawatan lain tidak dan:
"ECT dapat membawa Anda ke tempat di mana perawatan lain akan mulai bekerja. Konsumen telah mengatakan kepada saya bahwa ingatan yang hilang dari ECT tidak sebanyak ingatan yang hilang ketika mereka mengalami depresi berat - kadang-kadang mereka telah kehilangan ingatan selama berminggu-minggu [karena depresi]. Sebagian besar orang yang kami dengar memiliki pengalaman yang baik dengan ECT. "
Responden mengidentifikasi informed consent dan mengatasi reputasi negatif ECT sebagai dua masalah utama.
Asosiasi Nasional Sistem Perlindungan dan Advokasi (NAPAS) (Curt Decker)
NAPAS adalah organisasi yang memiliki anggota di setiap Negara Bagian dan teritori yang memiliki wewenang dan sumber daya Federal untuk mewakili dan menyelidiki penyalahgunaan dan pengabaian terkait dengan penyakit mental.
NAPAS tidak memiliki posisi formal tentang penggunaan ECT. Namun, organisasi tersebut khawatir tentang administrasi ECT dan mendukung:
"... persetujuan penuh dan informasi. Kami sangat prihatin dengan administrasi yang tidak disengaja dan percaya itu adalah pelanggaran hak orang. Kami bukan orang medis. Kami telah mendengar dari konsumen yang mengklaim kehilangan memori dan kami telah bekerja dengan kelompok konsumen yang telah mencoba untuk melarang ECT. Tapi kami tidak punya posisi untuk ini... Saya telah mendengar dari orang-orang yang memiliki ECT dan mengalami kehilangan memori yang parah. Mereka sangat marah dan pahit. Dari perspektif yang lebih besar, ini berperan dalam masalah perawatan paksa... ECT benar-benar titik nyala bagi banyak konsumen... Salah satu masalah utama adalah beralih dari perawatan paksa dan paksa. Konsumen harus dapat melihat berbagai pilihan perawatan sehingga mereka bisa lebih nyaman dengan ECT... Seharusnya ada kesempatan untuk memilih 'arahan muka' yang merupakan kesepakatan yang dibuat seseorang di muka ketika mereka lebih jernih dan stabil. Ini akan membuat lebih mudah bagi keluarga dan pemberi perawatan karena konsumen sebenarnya membuat keputusan itu mereka oke perawatan tertentu, sebelum ketika mereka berada dalam sebuah episode di mana mereka tidak lagi bisa membuat keputusan."
Responden menunjukkan bahwa penelitian diperlukan pada efek jangka panjang, positif maupun negatif:
"Beberapa orang tampaknya hanya menanggapi ECT. Perawatan apa pun yang kurang menakutkan atau tidak bermartabat akan diinginkan... ECT adalah titik nyala bagi konsumen. Profesional perawatan kesehatan ingin menggunakan apa yang sudah tersedia dan mengambil jalan keluar yang mudah, terutama dalam situasi sulit. Mereka harus lebih peka terhadap masalah hak dan pilihan... Mereka perlu memiliki empati yang lebih baik dengan perasaan keluarga dalam hal ini... Dari sudut pandang penelitian, penting untuk mengetahui bagaimana ECT digunakan, seberapa sering dan mengapa, dan untuk memastikan itu tidak disalahgunakan. "
Aliansi Nasional untuk Mental Sakit (NAMI (Ron Honberg)
NAMI adalah organisasi akar rumput yang terdiri dari keluarga dan teman dari orang-orang dengan penyakit mental dan orang-orang yang pulih dari penyakit mental. Kutipan dari pernyataan NAMI terkait ECT mengikuti:
"NAMI tidak mendukung perawatan atau layanan tertentu. Meskipun tidak mengesahkan segala bentuk perawatan tertentu sebagai kebijakan, NAMI percaya bahwa akses ke perawatan untuk individu dengan penyakit mental yang telah diakui efektif oleh FDA dan / atau NIMH seharusnya tidak ditolak Oleh karena itu NAMI menentang langkah-langkah yang dimaksudkan untuk atau benar-benar membatasi ketersediaan dan hak-hak individu dengan penyakit mental menerima Clozaril (Clozopine), Fluoxetine (Prozac) dan / atau terapi electroconvulsive (ECT) dari terlatih dan berlisensi praktisi Perawatan ini dipilih oleh NAMI karena upaya berkelanjutan oleh berbagai individu dan organisasi untuk membatasi hak-hak individu dengan penyakit mental untuk menerimanya. "
"Sesuai dengan bukti ilmiah, kami merasa ECT adalah pengobatan yang efektif dan terkadang menyelamatkan jiwa. Saya tahu banyak yang merasa ECT telah menyelamatkan hidup mereka. Bukan berarti itu belum digunakan secara tidak tepat, terutama pada tahun 1940-an dan 1950-an. Tetapi perawatan harus tersedia untuk orang-orang yang tidak menanggapi perawatan lain. Kami menentang upaya untuk melarang ECT. Ini akan menjadi ketidakadilan yang tidak pantas dan serius bagi mereka yang benar-benar membutuhkannya... Administrasi sukarela jarang terjadi. Mengingat sejarah yang kontroversial dan sifat dramatis dari perawatan, sebagian besar dari mereka yang menggunakannya sangat berhati-hati... Orang yang paling membutuhkannya mungkin tidak dalam posisi untuk menerima kenyataan bahwa mereka membutuhkannya. Administrasi sukarela harus menjadi pilihan terakhir. Harus selalu ada tindakan pengganti untuk pasien. Setiap langkah harus diambil untuk meminimalkan pertimbangan ECT sukarela. "
"Kami merasa sangat bahwa itu harus menjadi salah satu pilihan perawatan. Kami menyadari efek samping dan kehilangan memori jangka pendek. Kami tidak meminimalkan ini, juga tidak meremehkan fakta bahwa ini adalah perawatan yang kuat dan dramatis. Namun, pada keseimbangannya, manfaat dan kerugiannya menunjukkan bukti dari sisi positifnya. Ini mungkin menghasilkan kehilangan ingatan jangka pendek, dan mungkin permanen mengenai kejadian-kejadian di sekitar perawatan aktual. Namun, tidak ada bukti bahwa kehilangan memori yang parah adalah permanen. "
"Mayoritas anggota kami merasa penting untuk tidak menjadikan ini masalah politik. Sejauh perawatan alternatif berjalan, perawatan yang kurang invasif harus dicoba untuk depresi berat. ECT harus digunakan hanya ketika orang tidak menanggapi perawatan tradisional. Orang harus sepenuhnya diberitahu tentang risiko dan manfaat perawatan. Anggota keluarga yang signifikan dalam peran memberi perawatan harus diberi informasi sepenuhnya mengenai manfaat dan potensi kerugian. "
1. Konferensi Konsensus. Terapi Elektrokonvulsif. JAMA 254: 2103-2108, 1985.
2 Hermann RC, Dorwart RA, Hoover CW, Brody J. Variasi dalam Penggunaan ECT di Amerika Serikat. Am J Psychiatry 152: 869-875, 1995.
3. Goodwin FK. Arah Baru untuk Penelitian ECT. Pengantar. Psychopharmacology Bull 30: 265-268, 1994.
4. Konferensi Konsensus. op. cit.
5. Audiensi di hadapan Komite Kesehatan Masyarakat, Dewan Perwakilan Rakyat Texas. 18 April 1995.
6 Lawrence J. Suara dari Dalam: Studi ECT dan Persepsi Pasien. Unpublished Study, 1996.
7. Konferensi Konsensus. op. cit.
8. Konferensi Konsensus. op. cit.
9. Hermann et al. op. cit.
10. Hermann et al. op. cit.
11. Asosiasi Psikiatris Amerika. Praktek Terapi Elektrokonvulsif: Rekomendasi untuk Perawatan, Pelatihan, dan Privileging. Laporan Satuan Tugas. Washington, DC: Asosiasi, 1990.
12. Konferensi Konsensus. op. cit.
13. Sackeim HA. Isu Sentral Mengenai Mekanisme Aksi Terapi Elektrokonvulsif: Arah untuk Penelitian di Masa Depan. Psychopharmacology Bull 30: 281-308.1994.
14. Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, Boiwig TG, Sackeim HA. Apakah ECT Mengubah Struktur Otak? Am J Psychiatry 151: 957-970, 1994.
15. Panel Pedoman Depresi. Pedoman Praktik Klinis Nomor 5, Depresi dalam Perawatan Primer, Vol. 2., Pengobatan Depresi Besar. Publikasi DHHS No. 93-0551, Washington, D.C.: Inspektur Dokumen, Kantor Percetakan Pemerintah AS, 1993.
16. Jam Tangan Kesehatan Wanita Harvard. November 1997, hlm. 4.
17. Grinspoon L dan Barklage NE. Depresi dan Gangguan Suasana Hati Lainnya. Ulasan Kesehatan Mental Sekolah Kedokteran Harvard. 4:14-16, 1990.
18. Olfson M, Marcus 5, Sackeim HA, Thompson J, Pincus HA. Penggunaan ECT untuk Pengobatan Rawat Inap Depresi Besar Berulang. Am J Psychiatry 155: 22-29, 1998.
19. Panel Pedoman Depresi. op. cit.
20 American Psychiatric Association. op. cit.
21 Miller U. Penggunaan Terapi Electroconvulsive Selama Kehamilan. Psikiatri Rumah Sakit dan Komunitas 45: 444-450, 1994.
22. Walker R dan Swartz CM. Terapi Elektrokonvulsif Selama Kehamilan Risiko Tinggi, Psikiatri Rumah Sakit Umum. 16:348-353, 1994.
23 Asosiasi Psikiatris Amerika. op. cit.
24. Asosiasi Psikiatri. op. cit.
25 Konferensi Konsensus. op. cit.
26. pada Dengar Pendapat di hadapan Komite Kesehatan Masyarakat, Dewan Perwakilan Texas, 18 April 1995.
27. Cauchon D. Kontroversi dan Pertanyaan, Terapi Shock. USA HARI INI 5 Desember 1995.
28. Lawrence J. op. cit.
29. Boodman SG. Terapi Kejut: Sudah Kembali. The Washington Post 24 September 1996.
30. Boodman SG. op. cit.
31. Pettinati HM, Tamburello BA, Ruetsch CR, Kaplan FN. Sikap Pasien Terhadap Terapi Elektrokonvulsif. Psychopharmacology Bull 30: 471-475.1994.
32.Pettinati et al. op. cit.
33. Konferensi Konsensus. op. cit.
34. SB et al. Informed Consent dalam Perawatan Elektrokonvulsif Konsumen Geriatrik. Bull Am Acad Hukum Psikiatri 19: 395-403, 1991.
35. Wisconsin Koalisi untuk Advokasi. Informed Consent untuk Terapi Electroconvulsive; Laporan Pelanggaran Hak Konsumen oleh Rumah Sakit St. Mary. Studi yang tidak dipublikasikan, Koalisi Wisconsin untuk Advokasi, Madison, Wisconsin 1995.
36. Wisconsin Koalisi untuk Advokasi. ibid.
37. Asosiasi Psikiatri. op. cit.
38. Oaks D. Komunikasi Pribadi, 1996.
39. Breggin P. Psikiatri Beracun: Mengapa Terapi, Empati dan Cinta Harus Mengganti Narkoba, Kejutan Listrik dan Teori Biokimia dari Psikiatri Baru. St Martins Press, NY, NY 1991.
40. Frank LR. Kejutan listrik: Kematian, Kerusakan Otak, Kehilangan Memori, dan Pencucian Otak. J Mind andBehavior 2: 489-512.1990.
41. Andre L. Komunikasi Pribadi, 1996.
42. Johnson B. Komunikasi Pribadi, 1996.
43. DePaul-Kelly D. Komunikasi Pribadi, 1996.
44. Honberg R. Komunikasi Pribadi, 1996.
45. Nokes M. Komunikasi Pribadi, 1997.
46. Decker C. Komunikasi Pribadi, 1996.
47. Tekanan Regulasi Johnson SY Menghambat Efektivitas Terapi Elektrokonvulsif. Hukum dan Psikologi Rev 17: 155-170, 1993.
48. Leong GB. Masalah Hukum dan Etika dalam ECT. Psychiatr Clin North Am 14: 1007-1021.1991.
49. Parry J. Parameter Hukum Persetujuan Informed Diterapkan untuk Terapi Electroconvulsive. Reporter Hukum Cacat Mental dan Fisik 9: 162-169, 1985.
50. Levine S. op. cit.
51. Levine S. op. cit.
52. Konferensi Konsensus. op. cit.
lanjut: Electroshock Mengubah Hillside menjadi Hellside
~ semua kaget! Artikel ECT
~ artikel perpustakaan depresi
~ semua artikel tentang depresi
