Psikoterapi dalam Mengobati Pasien Bunuh Diri Kronik

Beberapa orang secara kronis bunuh diri. Apa yang menyebabkan itu dan apakah psikoterapi efektif dalam merawat orang yang bunuh diri kronis?

Manfaat psikoterapi dalam merawat pasien yang ingin bunuh diri kronis, serta strategi yang dapat membantu pasien bunuh diri yang potensial membayangkan dan mencerminkan reaksi orang lain terhadap tindakan paling akhir ini, adalah subyek dari sebuah konferensi oleh Glen O. Gabbard, M.D., pada Kongres Kesehatan Psikiatri & Mental AS ke-11. Gabbard adalah Profesor Psikoanalisis dan Pendidikan Bessie Callaway yang Terhormat di Sekolah Psikiatri dan Ilmu Kesehatan Mental Karl Menninger.

Berdasarkan penelitian sebelumnya dan pengalamannya sendiri sebagai psikoterapis, Gabbard telah menemukan bahwa pada beberapa pasien, terutama mereka yang didiagnosis dengan gangguan kepribadian borderline, kemampuan untuk membayangkan perasaan dan reaksi orang lain terhadap bunuh diri mereka terganggu.

Gabbard mengatakan bahwa dokter harus masuk ke fantasi bunuh diri pasien mereka daripada menghindari subjek karena ketidaknyamanan klinis atau asumsi yang biasanya salah bahwa pasien akan menjadi lebih bunuh diri sebagai akibat dari keterbukaan dialog. Pada gilirannya, ia berkomentar, ini akan memungkinkan pasien untuk memahami konsekuensi dari bunuh diri mereka. Gabbard juga merekomendasikan bahwa dokter memfasilitasi penjabaran terperinci dari fantasi pasien perbatasan tentang apa yang terjadi setelah bunuh diri selesai. "Ini sering mengarah pada pengakuan bahwa pasien tidak cukup membayangkan reaksi orang lain terhadap bunuh diri," katanya.

Pengembangan Mentalisasi

"Bagian dari psikopatologi pasien perbatasan adalah semacam penyerapan dalam pandangan yang sempit dan terbatas tentang penderitaan mereka sendiri, di mana subjektivitas orang lain sepenuhnya diabaikan. Mereka sering memiliki perasaan subjektivitas yang sangat buruk terhadap orang lain, "Gabbard menjelaskan. "Sebagian besar ada ketidakmampuan untuk membayangkan peran internal orang lain atau peran internal mereka sendiri. Jadi mereka sangat tidak berhubungan dengan kehidupan batin. "

Fungsi mentalisasi dan reflektif sering digunakan dengan cara yang sangat mirip, kata Gabbard, dan melibatkan teori pikiran, yang merupakan kapasitas seseorang untuk memikirkan sesuatu sebagai dimotivasi oleh perasaan, keinginan dan keinginan. Dengan kata lain, ia mencatat, "Anda tidak hanya jumlah total kimia otak Anda."

"Jika semuanya berjalan baik," Gabbard melanjutkan, "mentalisasi akan berkembang setelah usia 3 tahun. Sebelum usia 3 tahun, Anda memiliki apa yang disebut mode ekuivalensi jiwa, di mana gagasan dan persepsi tidak ditemukan sebagai representasi, melainkan replika realitas yang akurat. Dengan kata lain, seorang anak kecil akan berkata, "Cara saya melihat sesuatu adalah seperti mereka." Anak ini tidak mewakili apa pun, itu hanya cara dia melihatnya. "

Menurut Gabbard, setelah usia 3 tahun, pemikiran seperti ini berkembang menjadi mode pura-pura, di mana ide atau pengalaman anak lebih representasional daripada refleksi langsung dari kenyataan. Dia mengutip contoh seorang anak laki-laki berusia 5 tahun yang berkata kepada saudara perempuannya yang berusia 7 tahun, "Ayo mainkan ibu dan bayi. Anda akan menjadi ibu dan saya akan menjadi bayi. "Dalam perkembangan normal, anak itu tahu bahwa saudara perempuan berusia 7 tahun bukanlah ibu, tetapi representasi ibu. Dia juga tahu bahwa dia bukan bayi, tetapi representasi bayi, kata Gabbard.

Seorang pasien perbatasan, di sisi lain, memiliki kesulitan besar dengan kekuatan mental dan reflektif, Gabbard menjelaskan. Sama seperti anak sebelum usia 3, mereka mengalami perkembangan yang macet, dan mungkin berkomentar kepada terapis mereka, "Kamu persis seperti saya ayah. "Namun dalam perkembangan normal, Gabbard mencatat bahwa" fungsi reflektif mengandung reflektif diri dan interpersonal komponen. Itu idealnya memberikan individu dengan kapasitas yang dikembangkan dengan baik untuk membedakan batin dari realitas luar, pura-pura mode dari mode fungsi yang nyata, [dan] proses mental dan emosional interpersonal dari interpersonal komunikasi. "

Menurut Gabbard, penelitian terbaru menunjukkan bahwa anak-anak yang trauma dapat mempertahankan mentalisasi atau reflektif fungsi dan mengolahnya dengan orang dewasa netral memiliki peluang yang lebih baik untuk keluar dari trauma tanpa serius jaringan parut. "Kamu selalu melihat anak-anak luar biasa ini yang telah dilecehkan dengan cukup teliti," katanya, "namun mereka cukup sehat karena entah bagaimana mereka bisa menghargai apa yang terjadi dan mengapa."

Akibatnya, Gabbard akan sering bertanya kepada seorang pasien perbatasan, "Bagaimana Anda membayangkan perasaan saya ketika Anda bunuh diri dan tidak muncul di sesi Anda?" Atau, "Bagaimana Anda membayangkan saya rasakan ketika saya sedang duduk di kantor saya bertanya-tanya di mana Anda berada dan jika Anda telah melukai diri sendiri? "Dengan melakukan ini, katanya, pasien dapat mulai mengembangkan fantasi tentang bagaimana orang lain berpikir.

"Jika saya ingin membuat anak atau orang dewasa beralih dari mode kesetaraan psikis semacam ini menjadi pura-pura mode, saya tidak bisa hanya menyalin keadaan internal pasien, saya harus menawarkan refleksi tentang mereka, "kata Gabbard. Misalnya, dalam praktiknya, Gabbard mengamati pasien, lalu memberi tahu mereka, "ini yang saya lihat sedang terjadi." Jadi, jelasnya, itu terapis dapat secara bertahap membantu pasien belajar bahwa pengalaman mental melibatkan representasi yang dapat dimainkan dan pada akhirnya diubah.

Mengklarifikasi Gambar: Sebuah Vignette

Gabbard mengilustrasikan hal ini dengan mendiskusikan seorang mantan pasien yang ia anggap sebagai salah satu yang paling sulit: seorang wanita berusia 29 tahun yang bunuh diri secara kronis yang selamat dari inses dengan gangguan kepribadian ambang. "Dia sulit," Gabbard menjelaskan, "karena dia akan muncul [ke sesi], dan kemudian dia tidak mau bicara. Dia hanya duduk di sana dan berkata, 'Aku hanya merasa tidak enak tentang ini.' "

Mencari terobosan, Gabbard bertanya kepada wanita itu apakah dia bisa menggambar apa yang dia pikirkan. Setelah diberi kertas besar dan pensil warna, ia segera menggambar dirinya di kuburan, enam kaki di bawah tanah. Gabbard kemudian bertanya kepada wanita itu apakah ia bisa diizinkan untuk menggambar sesuatu ke dalam fotonya. Dia setuju, dan dia menggambar di putra 5 tahun wanita itu, berdiri di samping batu nisan.

---

Pasien jelas kesal dan bertanya mengapa dia menarik putranya ke dalam gambar. "Aku memberitahunya karena [tanpa putranya] gambar itu tidak lengkap," kata Gabbard. Ketika pasien menuduhnya mencoba untuk melakukan kesalahan, dia menjawab bahwa semua yang dia coba lakukan adalah membuatnya berpikir realistis tentang apa yang akan terjadi jika dia bunuh diri. "Jika kamu akan melakukan ini," katanya, "kamu harus memikirkan konsekuensinya. Dan, untuk putra Anda yang berusia 5 tahun, ini akan menjadi bencana besar. "

Gabbard memilih pendekatan ini karena literatur psikologi yang muncul menunjukkan bahwa kapasitas untuk mentalisasi menghasilkan semacam efek profilaksis terhadap patogenisitas masalah. "Salah satu hal yang saya coba katakan kepada pasien ini dengan menarik putranya yang berusia 5 tahun ke dalam gambar adalah, 'Mari kita coba masuk ke kepala putra Anda dan berpikir bagaimana rasanya baginya mengalami [bunuh diri]. ' Saya berusaha membuatnya membayangkan bahwa orang lain memiliki subjektivitas yang terpisah darinya sendiri."

Menurut Gabbard, ini membantu pasien secara bertahap mengetahui bahwa pengalaman mental melibatkan representasi yang dapat dimainkan dan akhirnya diubah, dengan demikian "membangun kembali proses perkembangan dengan mencerminkan apa yang terjadi di dalam kepala pasien dan apa yang mungkin terjadi pada orang lain kepala. "

Dua bulan setelah sesi, pasien dibebaskan dari rumah sakit dan kembali ke negara bagian asalnya di mana ia mulai menemui terapis lain. Sekitar dua tahun kemudian, Gabbard menemui dokter itu dan bertanya bagaimana keadaan mantan pasiennya. Ahli terapi mengatakan bahwa wanita itu melakukan lebih baik dan sering membuat referensi ke sesi di mana Gabbard telah menarik putranya ke dalam gambar. "Dia sering menjadi sangat marah tentang ini," kata terapis kepadanya. "Tapi kalau begitu, dia masih hidup."

Gabbard mengatakan bahwa dalam praktiknya ia mencoba menekankan kepada pasien perbatasan bahwa mereka memiliki koneksi manusia bahkan ketika mereka merasa tidak ada yang peduli dengan mereka. "Jika Anda melihat pasien garis batas bunuh diri," katanya, "hampir semua dari mereka memiliki semacam keputusasaan, rasa radikal tidak adanya makna dan tujuan serta ketidakmungkinan hubungan manusia karena mereka memiliki begitu banyak kesulitan dalam hubungan. Namun banyak dari mereka yang lebih terhubung daripada yang mereka sadari. "

Sayangnya, Gabbard telah melihat ini paling sering dalam situasi rawat inap di mana bunuh diri sesama pasien mengambil korban besar pada pasien lain. "Saya ingat dengan jelas sesi terapi kelompok di rumah sakit setelah seorang pasien bunuh diri," katanya. "Sementara orang-orang sedih, saya lebih terkesan dengan betapa marahnya mereka. Mereka akan berkata, 'Bagaimana dia bisa melakukan ini pada kita?' "Bagaimana dia bisa meninggalkan kita dengan ini?" "Apakah dia tidak tahu itu kami terhubung dengan dia, bahwa kami adalah temannya? ' Jadi ada dampak besar pada orang-orang yang tersisa dibelakang."

Perangkap Menyelamatkan

Gabbard mencatat bahwa ada kelemahan dalam bekerja begitu erat dengan bunuh diri kronis: Melalui identifikasi obyektif, dokter mulai merasakan apa yang dirasakan anggota keluarga pasien atau orang penting lainnya jika pasien itu bunuh diri. "Kadang-kadang, upaya dokter untuk mengidentifikasi dengan anggota keluarga pasien yang bunuh diri mengarah pada upaya yang semakin bersemangat untuk menghentikan pasien dari melakukan bunuh diri," tambahnya.

Gabbard memperingatkan dokter tentang sikap mereka terhadap perawatan pasien ini. "Jika Anda terlalu bersemangat dalam mencoba menyelamatkan pasien, Anda mulai membuat fantasi bahwa Anda adalah orang tua yang mahakuasa, ideal, dan penyayang semua yang selalu tersedia, tetapi Anda tidak, "dia kata. "Pasti akan menimbulkan kebencian jika Anda mencoba mengambil peran itu. Plus, Anda pasti gagal, karena Anda tidak bisa selalu tersedia. "

Ada juga kecenderungan bagi pasien untuk menetapkan tanggung jawab di tempat lain untuk tetap hidup. Menurut Gabbard, Herbert Hendin, M.D., menyatakan bahwa untuk memungkinkan kecenderungan pasien perbatasan untuk menugaskan orang lain, tanggung jawab ini adalah fitur kecenderungan bunuh diri yang sangat mematikan. Dokter itu kemudian dihantui oleh kebutuhan untuk menjaga pasien ini tetap hidup, katanya. Hal ini, pada gilirannya, dapat menyebabkan kebencian terhadap kontra-konferensi: dokter mungkin lupa dengan janji, mengatakan atau melakukan sesuatu secara halus dan sebagainya. Perilaku seperti itu sebenarnya dapat menyebabkan pasien bunuh diri.

Terapis juga dapat bertindak sebagai wahana untuk memahami dengan mengandung "dampak yang tidak dapat ditoleransi bagi pasien," kata Gabbard. "Akhirnya pasien melihat bahwa pengaruh ini dapat ditoleransi dan mereka tidak menghancurkan kita, jadi mungkin mereka tidak akan menghancurkan pasien. Saya pikir kita tidak perlu terlalu khawatir membuat interpretasi yang brilian. Saya pikir lebih penting untuk berada di sana, menjadi tahan lama dan otentik dan mencoba menahan perasaan ini dan bertahan hidup. "

Sebagai penutup, Gabbard mencatat bahwa 7% hingga 10% pasien perbatasan bunuh diri dan ada pasien varian terminal yang tampaknya tidak menanggapi apa pun. "Kami memang memiliki penyakit mematikan di psikiatri seperti yang kami lakukan di setiap profesi medis lainnya, dan saya pikir kami harus mengenali beberapa pasien yang akan bunuh diri meskipun kami sudah berusaha keras. [Kita perlu] mencoba menghindari tanggung jawab itu, "kata Gabbard. "Pasien harus menemui kami di tengah jalan. Kami hanya dapat melakukan begitu banyak, dan saya pikir menerima batasan kami adalah aspek yang sangat penting. "

Sumber: Psychiatric Times, Juli 1999

Bacaan lebih lanjut

Fonagy P, Target M (1996), Bermain dengan kenyataan: I. Teori pikiran dan perkembangan normal dari realitas psikis. Int J Psychoanal 77 (Bg 2): 217-233.

Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), Manajemen Countertransference Dengan Pasien Borderline. Washington, D.C.: American Psychiatric Press.

Maltsberger JT, Buie DH (1974), Countertransference benci dalam perawatan pasien bunuh diri. Arch Gen Psychiatry 30 (5): 625-633.

Target M, Fonagy P (1996), Bermain dengan kenyataan: II. Perkembangan realitas psikis dari perspektif teoritis. Int J Psychoanal 77 (Bg 3): 459-479.

lanjut:Alasan Hidup Bisa Mencegah Bunuh Diri Selama Depresi
~ artikel perpustakaan depresi
~ semua artikel tentang depresi