Spectrum of Dissociative Disorders: Gambaran Umum Diagnosis dan Perawatan
Karena masyarakat menjadi semakin sadar akan prevalensi pelecehan anak dan konsekuensi seriusnya, telah terjadi ledakan informasi tentang pascatrauma dan gangguan disosiatif dihasilkan dari pelecehan di masa kecil. Karena sebagian besar dokter tidak banyak belajar tentang trauma masa kecil dan efek sampingnya dalam pelatihan mereka, banyak yang tahu berjuang untuk membangun basis pengetahuan dan keterampilan klinis mereka untuk secara efektif merawat mereka yang selamat dan mereka keluarga.
Memahami disosiasi dan hubungannya dengan trauma adalah dasar untuk memahami gangguan pasca trauma dan disosiatif. Disosiasi adalah pemisahan dari kesadaran penuh tentang diri, waktu, dan / atau keadaan eksternal. Ini adalah proses neuropsikologis yang kompleks. Disosiasi ada sepanjang kontinum dari pengalaman normal sehari-hari ke gangguan yang mengganggu fungsi sehari-hari. Contoh umum dari disosiasi normal adalah hipnosis jalan raya (perasaan seperti kesurupan yang berkembang seiring berjalannya waktu) oleh), "tersesat" dalam buku atau film sehingga seseorang kehilangan rasa melewati waktu dan lingkungan, dan melamun.
Para peneliti dan dokter percaya bahwa disosiasi adalah pertahanan umum yang terjadi secara alami terhadap trauma masa kecil. Anak-anak cenderung berdisosiasi lebih mudah daripada orang dewasa. Menghadapi pelecehan yang luar biasa, tidak mengherankan bahwa anak-anak secara psikologis akan melarikan diri (terlepas) dari kesadaran penuh akan pengalaman mereka. Disosiasi dapat menjadi pola defensif yang bertahan hingga dewasa dan dapat menyebabkan gangguan disosiatif penuh.
Fitur penting dari gangguan disosiatif adalah gangguan atau perubahan dalam fungsi yang biasanya integratif dari identitas, memori, atau kesadaran. Jika gangguan terjadi terutama dalam memori, Amnesia Dissociative atau Fugue (APA, 1994) hasil; peristiwa pribadi yang penting tidak dapat ditarik kembali. Amnesia disosiatif dengan kehilangan memori akut dapat terjadi akibat trauma masa perang, kecelakaan parah, atau pemerkosaan. Dissociative Fugue diindikasikan oleh tidak hanya kehilangan memori, tetapi juga perjalanan ke lokasi baru dan asumsi identitas baru. Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), walaupun tidak secara resmi merupakan gangguan disosiatif (diklasifikasikan sebagai gangguan kecemasan), dapat dianggap sebagai bagian dari spektrum disosiatif. Dalam PTSD, mengingat / mengalami kembali trauma (kilas balik) bergantian dengan mati rasa (detasemen atau disosiasi), dan penghindaran. Gangguan disosiatif atipikal diklasifikasikan sebagai Gangguan Dissosiatif Tidak Dinyatakan Lain (DDNOS). Jika gangguan terjadi terutama dalam identitas dengan bagian diri dengan asumsi identitas terpisah, maka Gangguan yang dihasilkan adalah Dissociative Identity Disorder (DID), sebelumnya bernama Multiple Personality Kekacauan.
Spektrum Disosiatif
Spektrum disosiatif (Braun, 1988) meluas dari disosiasi normal menjadi DID poli-terfragmentasi. Semua gangguan ini berdasarkan trauma, dan gejala timbul dari disosiasi kebiasaan dari kenangan traumatis. Misalnya, korban perkosaan dengan Dissociative Amnesia mungkin tidak memiliki ingatan sadar akan serangan itu, namun mengalami depresi, mati rasa, dan kesulitan akibat rangsangan lingkungan seperti warna, bau, suara, dan gambar yang mengingat traumatis pengalaman. Memori yang dipisahkan masih hidup dan aktif - tidak dilupakan, hanya tenggelam (Tasman Goldfinger, 1991). Studi besar telah mengkonfirmasi asal traumatis DID (Putnam, 1989, dan Ross, 1989), yang muncul sebelum usia 12 (dan sering sebelum usia 5) akibat fisik, seksual, dan / atau emosional yang parah penyalahgunaan. Polid-terfragmentasi DID (melibatkan lebih dari 100 negara kepribadian) mungkin merupakan hasil dari pelecehan sadis oleh banyak pelaku selama periode waktu yang lama.
Meskipun DID adalah gangguan umum (mungkin sama dengan satu dari 100) (Ross, 1989), kombinasi PTSD-DDNOS adalah diagnosis yang paling sering pada penyintas kekerasan masa kecil. Para penyintas ini mengalami kilas balik dan intrusi ingatan trauma, kadang-kadang tidak sampai bertahun-tahun setelah pelecehan masa kanak-kanak, dengan disosiatif. pengalaman menjauhkan, "keluar", merasa tidak nyata, kemampuan untuk mengabaikan rasa sakit, dan merasa seolah-olah mereka melihat dunia melalui kabut.
Profil gejala orang dewasa yang dilecehkan sebagai anak-anak termasuk gangguan posttraumatic dan disosiatif dikombinasikan dengan depresi, sindrom kecemasan, dan kecanduan. Gejala-gejala ini termasuk (1) depresi berulang; (2) kecemasan, panik, dan fobia; (3) kemarahan dan kemarahan; (4) harga diri rendah, dan merasa rusak dan / atau tidak berharga; (5) rasa malu; (6) sindrom nyeri somatik (7) pikiran dan / atau perilaku destruktif; (8) penyalahgunaan zat; (9) gangguan makan: bulimia, anoreksia, dan makan berlebihan secara kompulsif; (10) kesulitan hubungan dan keintiman; (11) disfungsi seksual, termasuk kecanduan dan penghindaran; (12) kehilangan waktu, celah memori, dan rasa tidak nyata; (13) kilas balik, pikiran mengganggu dan gambar trauma; (14) kewaspadaan tinggi; (15) gangguan tidur: mimpi buruk, insomnia, dan tidur sambil berjalan; dan (16) keadaan alternatif kesadaran atau kepribadian.
Diagnosa
Diagnosis gangguan disosiatif dimulai dengan kesadaran tentang prevalensi pelecehan anak dan hubungannya dengan gangguan klinis ini dengan gejala yang kompleks. Wawancara klinis, apakah kliennya pria atau wanita, harus selalu menyertakan pertanyaan tentang trauma masa kanak-kanak dan dewasa. Wawancara harus mencakup pertanyaan yang terkait dengan daftar gejala di atas dengan fokus khusus pada pengalaman disosiatif. Pertanyaan-pertanyaan penting termasuk yang terkait dengan pemadaman listrik / kehilangan waktu, perilaku terputus-putus, pelarian, harta yang tidak dapat dijelaskan, perubahan dalam hubungan yang tidak dapat dijelaskan, fluktuasi keterampilan dan pengetahuan, mengingat fragmen sejarah kehidupan, trans spontan, pemikat, regresi usia spontan, pengalaman keluar-tubuh, dan kesadaran bagian lain dari diri (Loewenstein, 1991).
Wawancara diagnostik terstruktur seperti Dissociative Experiences Scale (DES) (Putnam, 1989), Jadwal Wawancara Dissociative Disorders (DDIS) (Ross, 1989), dan Wawancara Klinis Terstruktur untuk Gangguan Dissosiatif (SCID-D) (Steinberg, 1990) sekarang tersedia untuk penilaian disosiatif. gangguan. Ini dapat menghasilkan bantuan yang lebih cepat dan tepat bagi para penyintas. Gangguan disosiatif juga dapat didiagnosis oleh Seri Gambar Diagnostik (DDS) (Mills Cohen, 1993).
Kriteria diagnostik untuk diagnosis DID adalah (1) keberadaan dalam pribadi dua atau lebih kepribadian atau kepribadian yang berbeda, masing-masing dengan memiliki pola persepsi, hubungan, dan pemikiran tentang lingkungan dan diri yang relatif abadi, (2) setidaknya dua dari status kepribadian ini berulang mengambil kendali penuh dari perilaku orang tersebut, (3) ketidakmampuan untuk mengingat informasi pribadi penting yang luas untuk dijelaskan oleh orang biasa pelupa, dan (4) gangguan ini bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (pemadaman karena keracunan alkohol) atau medis umum kondisi (APA, 1994). Oleh karena itu, dokter harus "bertemu" dan mengamati "proses peralihan" antara setidaknya dua kepribadian. Sistem kepribadian disosiatif biasanya mencakup sejumlah keadaan kepribadian (mengubah kepribadian) dari berbagai usia (banyak adalah perubahan anak) dan dari kedua jenis kelamin.
Di masa lalu, individu dengan gangguan disosiatif sering berada dalam sistem kesehatan mental selama bertahun-tahun sebelum menerima diagnosis yang akurat dan perawatan yang tepat. Ketika dokter menjadi lebih terampil dalam mengidentifikasi dan mengobati gangguan disosiatif, seharusnya tidak ada lagi penundaan.
Pengobatan
Inti dari perawatan gangguan disosiatif adalah psikoterapi psikodinamik / kognitif jangka panjang yang difasilitasi oleh hipnoterapi. Sudah lazim bagi para penyintas untuk membutuhkan tiga hingga lima tahun kerja terapi intensif. Pengaturan kerangka kerja trauma adalah bagian terpenting dari terapi. Seseorang tidak dapat melakukan pekerjaan trauma tanpa destabilisasi, jadi terapi dimulai dengan penilaian dan stabilisasi sebelum setiap pekerjaan yang abreaktif (meninjau kembali trauma).
Penilaian yang cermat harus mencakup masalah dasar sejarah (apa yang terjadi pada Anda?), Perasaan diri (bagaimana Anda berpikir / merasa tentang diri Anda sendiri?), Gejala (mis., depresi, kegelisahan, kewaspadaan tinggi, amarah, kilas balik, kenangan mengganggu, suara batin, amnesia, mati rasa, mimpi buruk, mimpi berulang), keamanan (dari diri sendiri, untuk dan dari orang lain), kesulitan hubungan, penyalahgunaan zat, gangguan makan, riwayat keluarga (keluarga asal dan saat ini), sistem dukungan sosial, dan medis status.
Setelah mengumpulkan informasi penting, terapis dan klien harus bersama-sama mengembangkan rencana stabilisasi (Turkus, 1991). Modalitas pengobatan harus dipertimbangkan dengan cermat. Ini termasuk psikoterapi individu, terapi kelompok, terapi ekspresif (seni, puisi, gerakan, psikodrama, musik), terapi keluarga (keluarga saat ini), psikoedukasi, dan farmakoterapi. Perawatan rumah sakit mungkin diperlukan dalam beberapa kasus untuk penilaian dan stabilisasi yang komprehensif. Itu Model Pemberdayaan (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) untuk pengobatan para penyintas kekerasan masa kanak-kanak - yang dapat diadaptasi untuk perawatan rawat jalan - menggunakan meningkatkan ego, pengobatan progresif untuk mendorong tingkat fungsi tertinggi ("bagaimana menjaga hidup Anda bersama saat melakukan kerja"). Penggunaan pengobatan berurutan menggunakan modalitas di atas untuk ekspresi yang aman dan pemrosesan bahan yang menyakitkan dalam struktur komunitas terapeutik keterhubungan dengan batas sehat adalah khususnya efektif. Pengalaman kelompok sangat penting bagi semua penyintas jika mereka ingin mengatasi kerahasiaan, rasa malu, dan isolasi dari penyintas.
Stabilisasi dapat mencakup kontrak untuk memastikan keamanan dan diskusi fisik dan emosional sebelum pengungkapan atau konfrontasi apa pun yang terkait dengan pelecehan, dan untuk mencegah penghentian terapi yang cepat. Konsultan dokter harus dipilih untuk kebutuhan medis atau perawatan psikofarmakologis. Obat antidepresan dan anti ansietas dapat membantu terapi tambahan untuk orang yang selamat, tetapi harus dianggap sebagai ajuvan ke psikoterapi, bukan sebagai alternatif untuk itu.
Mengembangkan kerangka kerja kognitif juga merupakan bagian penting dari stabilisasi. Ini melibatkan memilah bagaimana seorang anak yang dilecehkan berpikir dan merasakan, membatalkan konsep diri yang merusak, dan belajar tentang apa yang "normal". Stabilisasi adalah waktu untuk belajar bagaimana meminta bantuan dan membangun jaringan pendukung. Tahap stabilisasi mungkin memakan waktu satu tahun atau lebih lama - sebanyak waktu yang diperlukan bagi pasien untuk bergerak dengan aman ke fase perawatan selanjutnya.
Jika gangguan disosiatif adalah DID, stabilisasi melibatkan penerimaan diagnosis dan komitmen penderita terhadap pengobatan. Diagnosis itu sendiri merupakan krisis, dan banyak pekerjaan yang harus dilakukan untuk membingkai ulang DID sebagai alat bertahan hidup yang kreatif (yang merupakan) daripada penyakit atau stigma. Kerangka pengobatan untuk DID mencakup pengembangan penerimaan dan penghargaan untuk setiap perubahan sebagai bagian dari sistem internal. Setiap alter harus diperlakukan sama, apakah itu terlihat sebagai anak yang menyenangkan atau penganiaya yang marah. Pemetaan sistem kepribadian disosiatif adalah langkah berikutnya, diikuti oleh karya dialog internal dan kerja sama antar alter. Ini adalah tahap kritis dalam terapi DID, salah satunya harus berada di tempat sebelum pekerjaan trauma dimulai. Komunikasi dan kerja sama di antara para alter memfasilitasi pengumpulan kekuatan ego yang menstabilkan sistem internal, karenanya seluruh pribadi.
Meninjau kembali dan mengolah trauma adalah langkah selanjutnya. Ini mungkin melibatkan abreaksi, yang dapat melepaskan rasa sakit dan memungkinkan trauma terdisosiasi kembali ke jalur memori normal. Sebuah abreaksi dapat digambarkan sebagai pengalaman ulang yang jelas dari peristiwa traumatis yang disertai oleh pelepasan emosi terkait dan pemulihan aspek yang ditekan atau dipisahkan dari peristiwa itu (Steele Colrain, 1990). Pengambilan ingatan traumatis harus dipentaskan dengan abreaksi terencana. Hipnosis, ketika difasilitasi oleh seorang profesional terlatih, sangat berguna dalam pekerjaan abreaktif untuk dengan aman mengandung abreaksi dan melepaskan emosi yang menyakitkan lebih cepat. Beberapa orang yang selamat mungkin hanya dapat melakukan pekerjaan yang kurang baik atas dasar rawat inap di lingkungan yang aman dan suportif. Dalam pengaturan apa pun, pekerjaan itu harus mondar-mandir dan terkandung untuk mencegah retraumatization dan untuk memberi klien perasaan penguasaan. Ini berarti bahwa kecepatan pekerjaan harus dipantau dengan hati-hati, dan pelepasan bahan yang menyakitkan harus dikelola dan dikontrol dengan sungguh-sungguh, agar tidak berlebihan. Sebuah abreaksi dari orang yang didiagnosis dengan DID dapat melibatkan sejumlah perubahan yang berbeda, yang semuanya harus berpartisipasi dalam pekerjaan. Pengerjaan ulang trauma melibatkan berbagi kisah pelecehan, menghilangkan rasa malu dan bersalah yang tidak perlu, melakukan beberapa pekerjaan kemarahan, dan berduka. Pekerjaan kesedihan berhubungan dengan pelecehan dan pengabaian serta kerusakan pada kehidupan seseorang. Sepanjang pekerjaan tingkat menengah ini, ada integrasi ingatan dan, dalam DID, kepribadian alternatif; penggantian metode orang dewasa untuk mengatasi disosiasi; dan pembelajaran keterampilan hidup baru.
Ini mengarah ke tahap akhir dari pekerjaan terapi. Masih ada pemrosesan ingatan traumatis dan distorsi kognitif, dan lebih lanjut melepaskan rasa malu. Di akhir proses berduka, energi kreatif dilepaskan. Orang yang selamat dapat memperoleh kembali harga diri dan kekuatan pribadi serta membangun kembali kehidupan setelah begitu banyak fokus pada penyembuhan. Seringkali ada pilihan hidup penting yang harus dibuat tentang panggilan dan hubungan saat ini, serta memperkuat hasil dari perawatan.
Ini adalah pekerjaan yang menantang dan memuaskan bagi para penyintas dan terapis. Perjalanan itu menyakitkan, tetapi ganjarannya besar. Berhasil bekerja melalui perjalanan penyembuhan dapat secara signifikan mempengaruhi kehidupan dan filosofi orang yang selamat. Datang melalui proses intens dan reflektif diri ini mungkin menuntun seseorang untuk menemukan keinginan untuk berkontribusi kepada masyarakat dalam berbagai cara vital.
lanjut:Aspek Pengobatan Gangguan Kepribadian Ganda
Referensi
Braun, B. (1988). Model disosiasi BASK. DISOSIASI, 1, 4-23. Asosiasi Psikiatris Amerika. (1994). Manual diagnostik dan statistik gangguan mental (edisi ke-4). Washington, DC: Penulis. Loewenstein, R.J. (1991). Pemeriksaan status mental kantor untuk gejala disosiatif kronis yang kompleks dan gangguan kepribadian ganda. Klinik Psikiatri Amerika Utara, 14 (3), 567-604.
Mills, A. Cohen, B.M. (1993). Memfasilitasi identifikasi gangguan kepribadian ganda melalui seni: Seri Gambar Diagnostik. Dalam E. Kluft (Ed.), Terapi ekspresif dan fungsional dalam pengobatan gangguan kepribadian ganda. Springfield: Charles C. Thomas
Putnam, F.W. (1989). Diagnosis dan pengobatan kelainan kepribadian ganda. New York: Guilford Press.
Ross, C.A. (1989). Gangguan kepribadian ganda: Diagnosis, gambaran klinis, dan perawatan. New York: Wiley.
Steele, K., Colrain, J. (1990). Pekerjaan kasar dengan penyintas pelecehan seksual: Konsep dan teknik. Dalam Hunter, M. (Ed.), Pria yang dilecehkan secara seksual, 2, 1-55. Lexington, MA: Lexington Books.
Steinberg, M., et al. (1990). Wawancara klinis terstruktur untuk gangguan disosiatif DSM III-R: Laporan awal pada instrumen diagnostik baru. American Journal of Psychiatry, 147, 1.
Tasman, A., Goldfinger, S. (1991). Ulasan pers psikiatri Amerika tentang psikiatri. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Turkus, J. (1991). Psikoterapi dan manajemen kasus untuk gangguan kepribadian ganda: Sintesis untuk kesinambungan perawatan. Klinik Psikiatri Amerika Utara, 14 (3), 649-660.
Turkus, J.A., Cohen, B.M., Courtois, C.A. (1991). Model pemberdayaan untuk pengobatan gangguan pasca-penyalahgunaan dan disosiatif. Dalam B. Braun (Ed.), Prosiding Konferensi Internasional ke-8 tentang Kepribadian Ganda / Negara Disosiatif (hlm. 58). Skokie, IL: Masyarakat Internasional untuk Studi Gangguan Kepribadian Ganda.
Joan A. Turkus, M.D., memiliki pengalaman klinis yang luas dalam diagnosis dan pengobatan sindrom pasca-penyalahgunaan dan DID. Dia adalah direktur medis dari The Center: Program Dissociative Disorders Post-Traumatic di The Psychiatric Institute of Washington. Seorang psikiater umum dan forensik dalam praktik swasta, Dr. Turkus sering memberikan pengawasan, konsultasi, dan pengajaran untuk terapis secara nasional. Dia adalah co-editor buku yang akan datang, Multiple Personality Disorder: Continuum of Care.
* Artikel ini telah diadaptasi oleh Barry M. Cohen, M.A., A.T.R., untuk publikasi dalam format ini. Ini awalnya diterbitkan pada Mei / Juni 1992, edisi Moving Forward, buletin semi-tahunan untuk mereka yang selamat dari pelecehan seksual masa kecil dan mereka yang peduli tentang mereka. Untuk informasi berlangganan, tulis P.O. Kotak 4426, Arlington, VA, 22204, atau hubungi 703 / 271-4024.
lanjut: Aspek Pengobatan Gangguan Kepribadian Ganda
