Bagaimana seorang Dokter Memperlakukan ADHD dengan Terapi Kombinasi

Ketika orang bertanya kepada saya tentang yang terbaru, terhebat Obat ADHD, jawaban saya sering mengecewakan mereka. "Saya tidak tahu obat mana yang tepat untuk Anda," kata saya, "tapi saya tahu bagaimana membantu Anda menemukan obat yang tepat."

Saya menemukan "terapi kombinasi" secara tidak sengaja. Istilah ini mengacu pada penggunaan a perangsang dan a tanpa stimulan untuk mengurangi Gejala ADHD. Tidak ada kuliah di sekolah kedokteran tentang terapi ini dan belum ada studi tentang hal itu, pada tahun 2000, ketika saya memulai praktik ADHD saya. Saya mempelajarinya dari pasien saya, yang memperhatikan bahwa itu melakukan pekerjaan yang sangat efektif untuk membantu mereka mengelola gejala.

Pada tahun 2003, obat ADHD yang sangat berbeda, yang disebut non-stimulan, dirilis. Itu bernama atomoxetine (Strattera), dan berjanji untuk menjadi obat terbaik yang pernah ada. Di atas kertas, itu. Laporan awal tampaknya menjanjikan efek positif dan konsisten, tanpa obat habis pada jam 5 malam, masalah tidur, penindasan pertumbuhan atau nafsu makan, dan panggilan bulanan untuk resep baru.

Dalam latihan saya, kami tidak sabar untuk mencobanya. Kami meminta 35 orang tua untuk melakukan studi titrasi silang. Tiga puluh lima anak-anak mengambil setengah dosis stimulan mereka ditambah setengah dari dosis target atomoxetine selama dua minggu, kemudian mereka beralih ke mengambil hanya atomoxetine. Ini dilakukan sebagai pengakuan atas fakta bahwa efek atomoxetine perlu waktu untuk bertambah.

Kami menduga bahwa setengah dari keluarga pasien kami akan lebih memilih obat baru, tetapi, sekali lagi, pasien mengajari kami sesuatu yang gagal diprediksi oleh penelitian. Setengah dari mereka meminta kami untuk melanjutkan kedua obat. Kami memutuskan untuk percaya bahwa pasien melaporkan dan melanjutkan terapi baru ini, meskipun tidak ada penelitian yang tersedia untuk mendukung praktik ini pada saat itu.

[Tes Mandiri: Apakah Saya Mengalami ADHD? ADD Gejala pada Orang Dewasa]

Pasien terapi kombinasi terus melakukannya dengan sangat baik. Sebagian besar mengurangi dosis stimulan mereka secara substansial. Efek samping lebih sedikit dibandingkan pasien yang hanya menggunakan stimulan. Bangun kurang menyiksa dan proses bersiap-siap untuk sekolah lebih lancar. Kehidupan keluarga lebih baik, tanpa krisis yang diterima banyak keluarga sebagai “normal” ketika stimulan hilang.

Pada 2006 saya berbicara dengan Timothy Wilens, M.D., yang sedang melakukan studi terapi kombinasi di HarvardPusat studi neuro-psychopharmacology. Mereka menggunakan terapi kombinasi dosis tinggi dengan atomoxetine (Strattera) dan OROS-methylphenidate (Concerta). Hasilnya mengejutkan. Pasien yang menyelesaikan penelitian memiliki respon tingkat remisi— (SSR) lebih dari 90 persen. Pasien Dr. Wilens bukan hanya sedikit lebih baik; gejala ADHD mereka hilang dan perhatian mereka normal.

Dosis obat yang diperlukan untuk mendapatkan hasil ini menyebabkan efek samping yang tidak dapat ditoleransi pada banyak pasien. Ini adalah masalah umum dalam studi optimasi dosis, karena peserta diminta untuk mentolerir efek samping untuk mengukur peningkatan terbaik secara teknis mungkin.

Wilens menggunakan dosis tinggi kedua obat dalam penelitiannya, tetapi pasien kombinasi saya menggunakan dosis yang jauh lebih rendah, dan kami tidak melihat peningkatan efek samping. Elias Sarkis, M.D., dan saya menerbitkan data dari praktik kami di sebuah studi tahun 2015, yang menunjukkan apa yang ditunjukkan oleh kebanyakan penelitian selanjutnya - tingkat efek sampingnya sama untuk terapi kombinasi dan monoterapi.

[Panduan Utama untuk Obat ADHD]

Kebanyakan pasien dewasa dalam praktik saya yang menggunakan stimulan pelepasan yang lama membutuhkan dosis rata-rata hingga tinggi untuk mencapai pengurangan gejala yang optimal. Mereka biasanya melaporkan delapan hingga 10 jam manfaat pengobatan, dan sebagian besar memerlukan suplemen short-acting untuk mengobati gejala malam mereka. Sebaliknya, sebagian besar pasien yang menggunakan terapi kombinasi menggunakan dosis stimulan rendah hingga sedang, dan melaporkan durasi manfaat lebih dari 12 jam.

Kontrol Gejala ADHD yang lebih baik melalui Terapi Kombinasi

Di masa lalu, ketika obat stimulan hanya memberikan manfaat parsial pada dosis standar yang disetujui FDA, adalah umum untuk melanjutkan titrasi ke rentang dosis yang lebih tinggi. Setelah bertahun-tahun pengalaman dengan terapi kombinasi, saya jarang menggunakan dosis ini. Jika stimulan tidak mengatasi gejala pada dosis standar, biasanya lebih masuk akal untuk mengobati gejala yang tersisa dengan obat kedua. Berikut adalah contoh cara kerja terapi kombinasi untuk dua pasien saya:

Heidi adalah ibu yang bekerja 28 tahun dengan ADHD-C. Saya merawatnya dengan MPH-ER 72 mg / hari (Concerta). Organisasi dan perhatiannya membaik, tetapi ia masih mengalami gejala yang merusak selama hari kerja - kesulitan menyelesaikan pekerjaan dan manajemen frustrasi yang buruk. Skor gejala ADHD-RS (skala penilaian) adalah 32, dan pengurangan skor gejala (SSR) adalah 25 persen. Efek obat berkurang pada 6 p.m. Di rumah, kehidupan keluarga itu sulit, dan dia tidak puas dengan pengasuhannya. Dia tidak punya apa-apa lagi untuk anak-anaknya. Jadi kami mengubah rencana perawatannya: Saya menurunkan MPH-ER Concerta menjadi 54 mg / hari dan menambahkan atomoxetine (Strattera) 40 mg / hari.

Pada kunjungan satu bulan Heidi, skor gejalanya menurun menjadi 14, dan SSR-nya meningkat menjadi 65 persen. Dia memiliki kontrol gejala yang jauh lebih baik di malam hari selama waktu keluarga. Dia merasa kurang cemas. Kami berbicara tentang mengurangi dosis stimulannya lebih lanjut. Saya menurunkan Concerta menjadi 27 mg / hari dan meningkatkan atomoxetine menjadi 60 mg / hari.

Pada kunjungan enam bulan Heidi berikutnya, ia melaporkan bahwa pengurangan gejalanya sangat baik di malam hari. Efek stimulan menurun jauh lebih bertahap, dan dia tidak bisa menunjukkan dengan tepat kapan mereka memudar. Skor ADHD-RS-nya adalah 10, dan SSR-nya 80 persen. Atasannya mencatat beberapa peningkatan pada ulasan kinerja terbarunya di tempat kerja. Kehidupan keluarga lebih baik ketika dia pulang kerja, meskipun masih merupakan tantangan. Heidi telah menggunakan kombinasi itu selama beberapa tahun tanpa kehilangan efektivitas.

Profil Efek Samping yang Lebih Baik dengan Terapi Kombinasi ADHD

Efek samping adalah alasan paling umum orang dengan ADHD melewatkan atau menghentikan obat stimulan mereka. “Efeknya hebat selama seminggu, tetapi saya harus rileks dan mengejar tidur saya di akhir pekan,” kata pasien saya, Eugene. "Beberapa hari, aku hanya tidak menginginkan obat yang membuatku merasa ingin menyelesaikan sesuatu setiap menit."

Eugene adalah seorang mahasiswa berusia 20 tahun yang mendapat nilai bagus sejak memulai perawatan selama tahun pertamanya. Dia minum 40 mg Adderall XR, dan itu membantunya fokus di kelas. Dia membutuhkan 10 mg "dosis booster" amfetamin di malam hari untuk membantunya mengerjakan pekerjaan rumah. Hari-harinya yang biasa dimulai pada pukul 10 pagi dan berakhir pada pukul tiga atau empat keesokan paginya. Dengan perawatan ADHD, skor gejala skala penilaiannya meningkat dari 46 menjadi 20, dan IPK-nya meningkat dari 1,5, di semester pertama, menjadi 2,8 di tahun keduanya. Coaching telah meningkatkan kebiasaan belajarnya, tetapi penundaan dan pertengkaran di akhir semester masih ada. Dia tidak menyukai "perasaan obat."

Saya mengubah rencana perawatannya dengan menambahkan 40 mg atomoxetine dan mengurangi Adderall menjadi 30 mg. Saya melakukan ini selama musim panas, karena dia khawatir nilainya akan jatuh pada rencana perawatan baru.

Pada kunjungan satu bulannya, skor gejala skala penilaiannya turun menjadi 15, dan pengurangan skor gejala meningkat hingga 67 persen. Dia tidak merasa perlu untuk melewatkan obatnya pada akhir pekan, dan meminumnya setiap hari, "kecuali aku terlalu banyak tidur."

Saya mengganti Eugene menjadi 50 mg lisdexamfetamine (Vyvanse) dan melanjutkan atomoxetine 40 mg. (Hanya ada 20 mg amfetamin dalam dosis Vyvanse ini, sehingga ini mewakili pengurangan dua pertiga dalam dosis stimulannya.)

Ketika saya melihat Eugene pada kunjungan enam bulan berikutnya, skor gejala skala penilaiannya turun menjadi 12 (SSR 74), dan IPK-nya untuk semester musim gugur naik menjadi 3,2. Selain itu, Eugene telah menyelesaikan beberapa dokumen sebelumnya (untuk pertama kalinya dalam hidupnya) dan dia tidak harus begadang semalaman untuk menyelesaikan finalnya. Dia dapat minum obatnya setiap hari. "Aku merasa seperti diriku sekarang, bukan seperti obat yang membuatku."

Masalah atau Masalah dengan Terapi Kombinasi ADHD

Tidak semua orang meningkat sebanyak Heidi dan Eugene. Terapi kombinasi seringkali lebih mahal daripada menggunakan satu obat, meskipun pengurangan dosis stimulan kadang-kadang menyeimbangkan biaya minum obat kedua. Selain itu, uji coba untuk memilih dan menyempurnakan pengobatan kedua dapat menjadi tantangan bagi penyedia layanan. Saya menggunakan atomoxetine, tetapi praktisi lain menambahkan guanfacine, bupropion, dan antidepresan ke stimulan, yang semuanya bisa efektif.

Beberapa resep mungkin tidak menyadari terapi kombinasi, dan yang lain mungkin merasa tidak nyaman tentang hal itu, seperti yang saya lakukan pada awalnya. Penting untuk melakukan uji coba jika menurut Anda itu dapat membantu. Percobaan terapi kombinasi bukan keputusan untuk mengobati. Ini hanya percobaan untuk melihat apakah lebih baik mungkin.

Oren Mason, M.D., adalah seorang dokter di Perhatian MD di Grand Rapids, Michigan. Dia berbicara tentang ADHD kepada audiens profesional dan awam, adalah konsultan tentang keamanan obat, dan seorang peneliti.

[Panduan Gratis: Yang Perlu Anda Ketahui Tentang Obat ADHD]

Diperbarui pada 13 Agustus 2019