Surat-surat dari 2 Syok Dokter / Peneliti di Negara
Universitas Ilmu Kesehatan / Sekolah Kedokteran Chicago
Departemen Psikiatri dan Ilmu Perilaku
3333 Green Bay Road
Chicago Utara, Illinois 60064-3095
Telepon 708.578.3331
10 Oktober 1990
Cabang Manajemen Dockets
FDA
Kamar 4-62
5600 Fishers Lane
Rockville MD 20857
Re: 21 CFR Bagian 882 (map No. 82P-0316): Perangkat neurologis; aturan yang diusulkan untuk mereklasifikasi perangkat terapi electroconvulsive dimaksudkan untuk digunakan dalam mengobati depresi berat
Tuan-tuan:
Saya punya komentar berikut tentang yang disebutkan di atas
aturan yang diusulkan, yang muncul dalam Daftar Federal, vol. 55,
172, hlm. 36578-36590, Rabu, 5 September 1990.
1. Batasan penggunaan yang dimaksudkan untuk depresi berat, seperti yang didefinisikan oleh kriteria DSM-III-R untuk episode depresi mayor dengan melancholia. (bagian IV, hal. 36580)
Sebuah. Pengecualian dari depresi mayor non-melankolik.
5 referensi yang dikutip untuk mendukung batasan yang diusulkan ini sebagian besar sudah ketinggalan zaman - 4 di antaranya muncul antara tahun 1953 dan 1965 - terutama mengingat beberapa penugasan acak, studi double-blind, sham ECT-controlled menunjukkan kemanjuran ECT pada pasien depresi yang tidak memenuhi kriteria DSM-III-R untuk episode depresi mayor dengan melancholia, seperti mengikuti.
Freeman, Basson dan Crighton (1978) menemukan ECT asli (N = 20) lebih unggul daripada ECT palsu (N = 20) pada pasien yang menderita "penyakit depresi", yang penulis didefinisikan hanya sebagai perubahan suasana hati yang terus-menerus melebihi kesedihan adat, disertai setidaknya satu dari gejala rasa bersalah, insomnia, keterbelakangan, atau agitasi. Definisi ini secara substansial kurang ketat dari itu untuk DSM-III-R episode depresi besar dengan melancholia, yang membutuhkan minimal 10 fitur depresi: setidaknya 5 untuk episode depresi utama plus setidaknya 5 lebih untuk melancholia.
West (1981) mendemonstrasikan keunggulan ECT asli (N = 11) dibanding pura-pura (N = 11) pada pasien dengan "penyakit depresi primer" yang didiagnosis menurut kriteria Feighner, yaitu secara substansial kurang ketat dibandingkan dengan DSM-III-R untuk episode depresi mayor dengan melancholia karena mereka hanya memerlukan 5 fitur depresi untuk "pasti" atau 4 untuk "kemungkinan" diagnosa.
Brandon et al (1984) menemukan keunggulan untuk asli (N = 38) vs. palsu (N = 31) ECT pada pasien yang digambarkan hanya memiliki "depresi berat", tanpa spesifikasi apa pun untuk endogenisitas, psikosis, melankolia, atau jumlah atau jenis gejala yang diperlukan.
Gregory et al (1985) melaporkan keuntungan untuk yang asli (N = 40) vs. palsu (N = 20) ECT pada pasien yang memenuhi kriteria ICD-9 untuk gangguan depresi mayor (296.2 / 3), yang sangat sederhana dan luas didefinisikan sebagai "suasana depresi yang meluas dan suram. kesengsaraan dengan beberapa tingkat kecemasan ", sering dengan aktivitas berkurang atau agitasi dan kegelisahan, dan jauh lebih ketat daripada kriteria DSM-III-R untuk episode depresi besar melankoli.
Selain itu, ringkasan data FDA sendiri untuk mendukung reklasifikasi yang diusulkan (bagian IV para. A, p. 36580) sangat bergantung pada studi Avery and Winokur tahun 1976 (rujukan FDA # 7) untuk mendukung klaim bahwa ECT memberikan efek antidepresan yang lebih kuat daripada antidepresan trisiklik. Studi Avery dan Winokur (1976), hanya menggunakan diagnosis depresi Feighner "kemungkinan" - yaitu, setidaknya empat gejala depresi - yang jauh lebih ketat daripada persyaratan DSM-III-R untuk episode depresi mayor melankoli.
Dengan demikian, aturan yang diusulkan untuk membatasi penggunaan perangkat ECT dalam pengobatan depresi berat pada pasien yang memenuhi kriteria DSM-III-R untuk episode depresi mayor dengan melancholia adalah restriktif yang tidak dapat dibenarkan, dan harus diperluas dengan menjatuhkan "dengan melancholia" kualifikasi
b. Pengecualian pasien dengan skizofrenia.
Posisi FDA (hlm. 36582) bahwa bukti mengenai kemanjuran ECT pada skizofrenia tidak dapat disimpulkan karena didasarkan pada studi anekdotal dan tidak terkontrol menghilangkan pertimbangan dari dua tugas penting ganda, acak, terkontrol sham-ECT studi:
Bagadia et al (1983) menemukan rangkaian 6 ECT asli ditambah plasebo (N = 20) secara terapi sama dengan kursus 6 ECT palsu ditambah 600 mg / hari chlorpromazine (N = 18) dalam sampel 38 pasien yang memenuhi Kriteria Diagnostik Penelitian yang ketat untuk skizofrenia. Studi ini terkenal untuk mengecualikan pasien dengan gejala afektif yang menonjol.
Brandon et al (1985) menemukan kursus 8 ECT asli (N = 9) secara signifikan lebih efektif daripada 8 ECT palsu (N = 8) dalam menurunkan Skizofrenia Skala Montgomery-Asherg skor dalam sampel 17 pasien yang didiagnosis skizofrenia menurut CATEGO berbasis PSE program.
Diambil bersama-sama dengan Taylor dan Fleminger (1980) studi terkontrol palsu-ECT yang dikutip oleh FDA, laporan ini memberikan bukti ilmiah yang kuat untuk kemanjuran ECT dalam skizofrenia.
c. Pengecualian pasien dengan diagnosis mania.
Dalam mengambil posisi (hlm. 36585) bahwa studi ilmiah lebih lanjut diperlukan untuk menunjukkan efektivitas ECT dalam mania, the FDA mencatat bahwa pihaknya sudah mengetahui "studi prospektif yang dirancang dengan baik" oleh J.G. Small et al (1988). Mungkin karena ini adalah satu-satunya studi terkontrol pada subjek, FDA tampaknya memutuskan untuk tidak terlalu banyak memberi bobot; perlu, namun, untuk menempatkan studi ini dalam perspektif yang mencakup fakta bahwa hampir setiap buku teks aktif ECT, dan setiap dokter yang berpengalaman dalam menggunakan ECT, setuju bahwa ECT tidak kalah efektif dalam mania daripada di melancholia. Selain itu, studi Small et al (1988) juga harus dilihat dalam konteks serangkaian yang dilakukan dengan hati-hati studi tinjauan grafik retrospektif diambil dari sampel pasien yang sangat besar yang dirawat selama bertahun-tahun (McCabe, 1976; McCabe dan Norris, 1977; Thomas dan Reddy, 1982; Black, Winokur, dan Nasrallah, 1987), yang memberikan bukti meyakinkan atau bukan bukti definitif untuk efek anti-manik yang substansial dari ECT - pada kenyataannya, tidak ada data kontradiktif yang ada. Dalam hal ini, kasus tersebut sudah dianggap dibuktikan oleh sebagian besar ahli, dan hanya kekurangan "formalitas" konfirmasi oleh uji coba terkontrol seperti yang dilakukan Small et al (1988)
Lebih lanjut perlu dicatat bahwa studi review grafik baru-baru ini Black, Winokur, dan Nasrallah (1987), yang menunjukkan kemanjuran ECT yang jauh lebih besar daripada lithium dalam pengobatan mania, dilakukan di lembaga yang sama dan dengan metodologi yang sama seperti studi Avery dan Winokur (1976) yang sangat dikutip oleh FDA dalam mendukung kemanjuran ECT yang lebih besar daripada antidepresan narkoba. Selain itu, Avery dan Winokur (1976) melaporkan bahwa hanya 49% penderita depresi yang menerima ECT menikmati "peningkatan yang nyata", sedangkan Black, Winokur dan Nasrallah (1987) menemukan bahwa 78% manik yang menerima ECT mencapai tingkat perbaikan.
Semua pertimbangan ini sangat menyarankan bahwa FDA harus memasukkan mania sebagai indikasi utama untuk ECT dalam persyaratan pelabelan yang diusulkan.
2. Persyaratan pelabelan yang diusulkan bahwa penggunaan ECT harus berkembang dari penempatan unilateral ke bilateral, dari pulsa ke energi gelombang sinus, dan dari energi subkritis ke jumlah minimum yang diperlukan untuk menginduksi kejang aktivitas.
Hasil yang disayangkan dari persyaratan yang dimaksudkan dengan baik tetapi antiterapeutik ini adalah bahwa semua pasien harus menerima secara langsung denyut nadi singkat - ECT unilateral yang diberikan dengan dosis mendekati ambang batas, mengabaikan penelitian yang elegan dari Sackeim et al (1987), yang secara meyakinkan menunjukkan bahwa nadi singkat tepat di atas ambang batas ECT unilateral kurang memiliki manfaat terapi yang signifikan dalam depresi. Persyaratan juga mengabaikan fakta bahwa satu-satunya dari 6 asli vs sham studi ECT yang gagal menunjukkan keuntungan untuk ECT asli (Lambourn & Gill, 1978) mempekerjakan dosis rendah (1OJ energi) pulsa singkat ECT unilateral sebagai pengobatan "aktif".
Akhirnya, kolega saya dan saya (Abrams, Swartz dan Vedak, Arch. Jenderal Psychiat., Dalam press, copy terlampir) baru-baru ini mendemonstrasikan bahwa dosis singkat (nyata diratakan) denyut nadi kanan ECT unilateral sama dalam kemanjuran terapi untuk ECT bilateral, berbeda dengan penelitian sebelumnya di situs yang sama (Abrams et al, 1983) yang menemukan ECT unilateral dosis konvensional jauh lebih efektif daripada bilateral ECT.
Hormat kami,
Richard Abrams, M.D.
Profesor Psikiatri
UNIVERSITAS NEGERI NEW YORK DI STONY BROOK
SEKOLAH OBAT - DEPARTEMEN PSIKIATRI
P.O. KOTAK 457
ST. JAMES, N. Y. 11780
TELEPON: 516-444-2929
26 Oktober 1990
Cabang Manajemen Dockets (HFA-305)
Administrasi Makanan dan Obat-obatan
5600 Fishers Lane, Kamar 4-62
Rockville, MD 20857
Ref: 21 CFR Part 882 Map # 82P-0316
Tuan-tuan:
FDA mengusulkan reklasifikasi perangkat ECT (terapi electroconvulsive) ke kelas II patut dipuji. Pembatasan pelabelan untuk pasien dengan "Depresi Besar dengan Melancholia" tidak konsisten, namun, dengan praktik saat ini, pengalaman internasional sejak 1934, dan banyak ulasan ahli baru-baru ini, yang terkenal dari Royal College of Psychiatrists of Great Britain pada tahun 1989 (1) dan American Psychiatric Association pada tahun 1990 (2). Juga tidak konsisten dengan skema diagnostik yang berubah yang sekarang mulai melihat penyakit mental utama sebagai manifestasi yang bervariasi dari gangguan endogen tunggal. Dalam aturan yang diusulkan dan dalam Tinjauan Gugus Tugas Sastra tentang ECT. 1982 hingga 1988, tertanggal 10 Juni 1988, FDA gagal untuk sepenuhnya mempertimbangkan literatur ilmiah, gagal memahami makna penelitian, dan mengabaikan studi yang dirancang dengan baik, beberapa di antaranya mereka kutip dan direndahkan.
Saya mendesak FDA untuk mengakui bahwa perangkat ECT, ketika digunakan dengan benar untuk menginduksi kejang, efektif untuk beberapa jenis gangguan yang lebih luas daripada yang dikutip dalam aturan: ECT efektif untuk penyakit kejiwaan endogen di mana psikosis dapat terjadi. Dalam skema klasifikasi saat ini (DSM-IIIR), ini termasuk (tetapi tidak terbatas pada) gangguan mood depresi berat, gangguan bipolar (fase manik atau depresi atau campuran), dengan atau tanpa psikosis (296.xx); dan skizofrenia, tipe katatonik (295.2x). Karena sangat mungkin bahwa label-label ini akan diubah dalam beberapa tahun mendatang (DSM-IV sedang dalam persiapan), deskripsi dari populasi yang sesuai untuk ECT yang menentukan pelabelan perangkat ini harus seluas bukti keberhasilan dan keamanan memungkinkan.
Seringkali sulit untuk memisahkan diagnosis ini, dan banyak pasien menunjukkan berbagai sindrom dalam perjalanan penyakit seumur hidup mereka. Sudah lazim bagi pasien untuk mengalami depresi dalam satu kali masuk, psikotik dan depresi dalam satu detik, dan manik dalam sepertiga. Dan keadaan ini mungkin atau mungkin tidak terkait dengan tanda-tanda dan gejala melankolis. Membatasi penggunaan pengobatan pada fase melankolis suatu penyakit seolah-olah fase seperti itu unik adalah salah dan akan melakukan merugikan pasien dalam jumlah besar.
Yang lain berpendapat secara persuasif manfaat ECT dalam pengobatan berbagai gangguan depresi, terutama depresi psikotik (3); gangguan bipolar dengan mania (4); dan skizofrenia (5). Argumen mereka telah meyakinkan untuk Gugus Tugas American Psychiatric Association (2) dan Royal College of Psychiatrists (1). Akan berlebihan bagi saya untuk mengulangi argumen persuasif mereka, ketika staf agensi dapat membaca argumen tersebut secara langsung.
Saya ingin mengomentari tiga masalah dalam aturan yang direkomendasikan: penggunaan ECT pada sindrom katatonia, mania, dan rekomendasi untuk urutan parameter pengobatan.
Catatonia: Ketika terapi kejang dikembangkan oleh Prof. Ladislas Meduna di Budapest pada tahun 1934, ini pertama kali digunakan (dan paling berhasil) pada pasien dengan katatonia. Ketika induksi listrik pertama dilakukan oleh Profesor Ugo Cerletti dan Luigi Bini di Roma pada tahun 1938, itu untuk pasien dengan katatonia. Catatonia adalah sindrom kejiwaan yang tidak biasa, tetapi yang terjadi pada pasien dengan psikosis (katatonik skizofrenia), mania dan depresi (6), dan sekunder akibat gangguan medis, seperti lupus erythematosus dan demam tifoid (7). Catatonia juga dilihat sebagai manifestasi dari reaksi toksik terhadap obat antipsikotik - sindrom ini dikenal sebagai sindrom neuroleptik ganas. Akhirnya, katatonia memiliki bentuk yang dikenal sebagai katatonia ganas, gangguan yang cepat fatal. Dalam setiap kondisi ini, ECT telah ditemukan menyelamatkan jiwa (8).
Sebagai contoh, di rumah sakit kami tahun lalu, kami dipanggil untuk merawat seorang wanita muda dengan lupus erythematosus yang mengembangkan bentuk katatonia yang ganas. Dia cachectic, tidak mampu berdiri atau memberi makan dirinya sendiri, dan telah kehilangan 25% dari berat tubuhnya. Semua perawatan medis gagal, setelah lima minggu dia dirawat dengan sukses dan cepat dengan ECT, dan dalam satu tahun tindak lanjut (9).
Saya mengakui bahwa skema klasifikasi APA, DSM-III dan DSM-IIIR tidak secara spesifik mengenali sindrom ini kecuali sebagai jenis skizofrenia (295.2x). Namun demikian, ECT telah menyelamatkan jiwa dalam sindrom ini dan sangat penting bahwa aplikasi ini dibuat fitur pelabelan (9).
Mania: Sindrom mania muncul dalam banyak samaran, yaitu kegembiraan dan aktivitas yang berlebihan, psikosis, psikosis dengan melancholia, dan delirium. Ini sering dianggap sebagai kebalikan dari suasana hati yang depresi. Dalam riwayat terapi kejang, kondisi manik diidentifikasi sebagai cocok untuk ECT pada saat yang sama ketika keadaan depresi diidentifikasi. Perkembangan lithium dan penggunaannya dengan obat antipsikotik menggantikan penggunaan ECT untuk waktu yang lama cukup untuk menentukan bahwa pasien manik yang resisten terhadap terapi dan bersepeda cepat mungkin tidak merespons obat. Dalam kasus seperti itu, ECT menyelamatkan jiwa. Dalam pengalaman kami baru-baru ini, kami telah merawat dua pasien manic delirium yang telah dirawat di rumah sakit selama 2 dan 3 tahun. Lebih lanjut, seorang wanita yang sangat kejam dengan penyakit sel sabit, pada trimester kedua kehamilannya, tidak dapat diobati dengan obat-obatan; ECT sangat sukses (10).
Parameter Perawatan: Aturan yang diusulkan FDA menyatakan bahwa "Penggunaan ECT harus berkembang dari penempatan elektroda unilateral ke bilateral dan dari denyut nadi singkat ke stimulasi gelombang sinus dan dari subkritis dengan jumlah energi minimum yang diperlukan untuk mendorong aktivitas kejang. "Rekomendasi ini sepenuhnya tidak konsisten dengan praktik saat ini dan dengan rekomendasi tugas nasional Pasukan (1, 2). Dengan membuat rekomendasi seperti itu, FDA terlibat dalam praktik kedokteran, suatu ketentuan yang darinya badan tersebut secara jelas diperintahkan.
Pilihan penempatan elektroda ditentukan oleh jenis sindrom, status medis, kebutuhan akan urgensi dalam respons, dan psikologi dan pekerjaan individu. Laporan APA 1990 tidak merekomendasikan penempatan sepihak sebagai pilihan awal untuk semua kasus; juga tidak memesan penempatan bilateral sebagai penggunaan sekunder. Ini menetapkan bahwa setiap kasus harus diperlakukan secara individual. Dalam praktek klinis, untuk pasien yang memiliki penyakit medis bersamaan di mana setiap paparan anestesi harus dipertimbangkan, penempatan elektroda bilateral jelas lebih disukai. Pada pasien yang sangat bunuh diri, atau sangat manik (terutama di mana pengekangan dipertimbangkan), penempatan bilateral lebih disukai. Untuk pasien katatonik yang parah, terutama jika bisu dan membutuhkan pemberian makan tabung, penempatan bilateral lebih disukai. Penggunaan penempatan elektroda unilateral, dengan tingkat kegagalan respons terkait 15%, jelas berbahaya bagi pasien ini (11).
Stimulasi arus pada tingkat energi subthreshold dikaitkan dengan kejang yang gagal atau tidak memadai. Kejang yang telah diinduksi pada dosis energi marjinal jelas kurang efisien dibandingkan dengan mereka yang arus suprathreshold (12), terutama ketika arus pulsa pendek dan penempatan elektroda unilateral digunakan (13). Penelitian baru-baru ini memimpin dua tinjauan nasional (1,2) untuk memperdebatkan arus yang cukup tinggi untuk mendorong kejang dan memantau durasi kejang sebagai indeks kemanjuran pengobatan. Perbandingan pengalaman A.S. dengan arus pulsa singkat dosis tetap dengan pengalaman Skandinavia / Jerman dengan dosis variabel, arus sinusoidal yang dimodifikasi menemukan lebih banyak kegagalan pengobatan dalam dosis tetap metodologi.
Karena definisi pengobatan yang memadai sedang dalam studi aktif, resep dari urutan parameter pengobatan yang jelas jelas prematur dan merugikan praktik medis.
Saya memuji FDA dalam upaya untuk memperjelas status perangkat ECT, dan saya mendesak lembaga tersebut untuk menyederhanakan persyaratan klasifikasi dan pelabelan dengan menugaskan perangkat ini ke Kelas II. Pelabelan harus konsisten dengan lebih dari setengah abad pengalaman dan penelitian, dan harus mencakup rentang yang lebih luas dari kejiwaan endogen penyakit, termasuk penyakit afektif depresi berat dan mania, skizofrenia katatonik, dan sindrom khusus primer dan sekunder katatonia.
Tetapi lembaga tersebut harus menolak campur tangan dalam praktik medis dengan berusaha mendefinisikan rincian teknis penempatan elektroda, tingkat energi, dan jenis dan dosis saat ini, menyerahkan perincian ini pada perkembangan profesi yang berkelanjutan dan meninggalkan praktik hukum kasus yang berlaku.
Saya telah menjadi dokter berlisensi sejak 1945; bersertifikat dalam neurologi pada tahun 1952, dalam psikiatri pada tahun 1954, dan dalam psikoanalisis pada tahun 1953. Saya telah menjadi seorang praktisi ECT sejak 1952; seorang peneliti di ECT sejak 1954 dengan lebih dari 200 publikasi dalam terapi kejang; editor (dengan Seymour Kety dan James McGaugh) dari volume Psychobiology of Convulsive Therapy (Winston / Wiley, New York, 1974); penulis buku ajar Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press, New York, 1979); dan Editor-in-Kepala Terapi Konvulsive, jurnal ilmiah triwulanan yang diterbitkan oleh Raven Press, sejak awal pada tahun 1985. Saya telah menjadi Profesor Psikiatri di berbagai sekolah kedokteran sejak 1962.
Hormat kami,
Max Fink, M.D. Profesor Psikiatri
Kutipan:
1. Royal College of Psychiatrists. Administrasi Praktis Terapi Elektrokonvulsif (ECT). Gaskell, London, 30 hal., 1989.
2. Asosiasi Psikiatris Amerika. Praktek ECT: Rekomendasi untuk Perawatan. Pelatihan dan Privileging. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1990.
3. Avery, D. dan Lubrano, A.: Depresi diobati dengan imipramine dan ECT: studi DeCarolis dipertimbangkan kembali. Saya. J. Psikiatri 136: 559-62, 1979.
Kantor, S.J. dan Glassman, A.H.: Depresi delusi: riwayat alami dan respons terhadap pengobatan. Br. J. Psikiatri 131: 351-60, 1977.
Kroessler, D.: Tingkat kemanjuran relatif untuk terapi depresi delusi. Thervulsive Ther. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., Kecil, J.G., Klapper, M.H., Kecil, I.F., dan Kellams, J.J.: Uni-versus ECT bilateral dalam pengobatan mania. Thervulsive Ther. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H.A., Lee, C., Prohovnik, I., dan Warmflash, V.: ECT dalam mania yang resisten terhadap pengobatan. Di; C. Shagass et al. (Eds.): Biologis Psikiatri 1985. Elsevier, New York, 732-4, 1986.
Berman, E. dan Wolpert, E.A.: Psikosis manik depresif yang tidak dapat dikurangi dengan bersepeda cepat pada seorang wanita berusia 18 tahun berhasil diobati dengan terapi electroconvulsive. J.N.M.D. 175: 236-2391987.
lanjut:Margot Kidder Mendorong Kesehatan Mental Alternatif
~ semua kaget! Artikel ECT
~ artikel perpustakaan depresi
~ semua artikel tentang depresi
