Mengapa Hasil Pengendalian-Minuman Bervariasi oleh Penyelidik, oleh Negara dan oleh Era?
Ketergantungan Obat dan Alkohol, 20:173-201, 1987
Konsepsi Budaya tentang Relaps dan Remisi dalam Alkoholisme
Morristown, New Jersey
Ringkasan
Variasi dalam tingkat dilaporkan minum terkontrol oleh mantan pecandu alkohol adalah penting, kadang-kadang mengejutkan. Laporan hasil tersebut (yang dalam beberapa kasus melibatkan persentase besar subjek) adalah umum untuk periode singkat yang berakhir pada pertengahan hingga akhir 1970-an. Pada awal 1980-an, sebuah konsensus telah muncul di Amerika Serikat bahwa subyek yang sangat alkoholik dan pasien tidak dapat melanjutkan minum moderat. Namun — pada suatu titik di pertengahan 1980-an ketika penolakan terhadap kemungkinan kembali ke minum yang terkontrol tampaknya bulat — ledakan studi baru melaporkan dimulainya kembali minum yang terkontrol cukup masuk akal dan lakukan tidak tergantung pada tingkat keparahan awal dari masalah minum alkoholik. Variasi dalam hasil minum yang terkontrol — dan dalam pandangan tentang kemungkinan hasil seperti itu — melibatkan perubahan dalam iklim ilmiah dan perbedaan dalam pandangan individu dan budaya. Faktor-faktor budaya ini memiliki implikasi klinis serta berkontribusi pada kekuatan model ilmiah pemulihan dari alkoholisme.
Kata kunci: Harapan — Keyakinan dan alkoholisme — Minum yang terkontrol — Terapi perilaku — Khasiat terapi — Remisi alami
Pengantar dan Tinjauan Sejarah
Dua puluh lima tahun setelah Davies [1] melaporkan bahwa 7 dari kelompok 93 pecandu alkohol Inggris yang dirawat telah kembali ke minum moderat, Edwards [2] dan Roizen [3] menganalisis reaksi terhadap artikel Davies. Hampir semua 18 komentar pada artikel yang diterbitkan di Internet Jurnal Studi Triwulan tentang Alkohol negatif, sangat sangat. Responden, yang semuanya adalah dokter, mendasarkan keberatan mereka pada temuan Davies pada pengalaman klinis mereka dengan pasien alkoholik. Para responden selanjutnya menyatakan konsensus terhadap peminum yang dikendalikan di Amerika yang, menurut Edwards, menyatakan 'sebuah ideologi dengan akar abad ke-19, tetapi [yang] pada 1960-an... telah diberikan kekuatan dan definisi baru di bawah pengaruh bersama Alcoholics Anonymous (AA), Dewan Nasional Amerika tentang Alkoholisme dan Sekolah Yale '[2, hal.25]. Pada saat artikel itu muncul, artikel Davies dan kritik-kritiknya menciptakan keributan yang relatif kecil [3], mungkin karena artikel tersebut tidak menimbulkan tantangan nyata untuk menerima medis [4] dan kebijaksanaan rakyat bahwa pantangan adalah kebutuhan mutlak untuk pemulihan alkoholisme.
Namun, dua tanggapan terhadap artikel Davies mendukung dan bahkan memperluas temuan Davies. Myerson [5] dan Selzer [6] mengklaim bahwa atmosfir yang tidak bersahabat di sekitar hasil seperti itu menghambat perdebatan ilmiah yang asli dan sebagian berasal dari keterlibatan banyak pecandu alkohol yang pulih dalam bidang yang cenderung 'berkhotbah daripada berlatih' [5, hal. 325]. Selzer menceritakan reaksi bermusuhan yang serupa dengan laporannya sendiri pada tahun 1957 [7] pecandu alkohol yang dirawat yang mencapai moderasi (persentase hasil moderasi dalam penelitian ini dua kali lebih tinggi — 13 dari 83 subjek — seperti yang dilaporkan oleh Davies). Giesbrecht dan Pernanen [8] menemukan bahwa hasil atau penelitian lanjutan (seperti Selzer dan Davies) meningkat di 1960-an, pada saat yang sama dengan studi klinis lebih sering mengandalkan perubahan atau perbaikan pola minum sebagai hasil kriteria.
Melalui 1960-an dan 70-an, sejumlah studi mengungkapkan tingkat substansial remisi non-pantang alkoholisme [9]. Ini termasuk hasil minum terkontrol untuk 23% (dibandingkan dengan 25% abstain) pecandu alkohol yang diwawancarai 1 tahun setelah meninggalkan rumah sakit oleh Pokorny et al. [10], 24% (dibandingkan dengan 29% abstain) wanita pecandu alkohol yang dirawat di rumah sakit jiwa pada tindak lanjut 2 tahun yang dilakukan oleh Schuckit dan Winokur [11], dan 44% (dibandingkan dengan 38% abstain) pecandu alkohol mempelajari 1 tahun setelah menjalani terapi kelompok rawat inap oleh Anderson dan Ray [12]. Di antara sekelompok pecandu alkohol yang sebagian besar tidak diobati, Goodwin et al. [13] mencatat pada periode tindak lanjut 8 tahun bahwa 18% adalah peminum moderat (dibandingkan dengan hanya 8% abstain) dan bahwa kelompok tambahan besar (14%) minum berlebihan pada kesempatan tertentu tetapi masih dinilai berada di pengampunan.
Perdebatan tentang melanjutkan minum yang dikendalikan menjadi jauh lebih panas ketika laporan Rand pertama muncul pada tahun 1976 [14]. Penelitian pada pusat perawatan yang didanai NIAAA ini menemukan 22% pecandu alkohol minum dalam jumlah sedang (dibandingkan dengan 24% abstain) pada usia 18 tahun. berbulan-bulan setelah perawatan, yang mengarah langsung ke kampanye bantahan yang sangat dipublikasikan yang diselenggarakan oleh Dewan Nasional Alkoholisme (NCA). Tindak lanjut selama 4 tahun dari populasi penelitian ini oleh para peneliti Rand terus menemukan minum substansial nonproblem [15]. Temuan yang dipublikasikan ini tidak mengubah sikap yang berlaku di bidang pengobatan — direktur NIAAA di saat kedua laporan Rand masing-masing menyatakan bahwa pantang tetap 'tujuan yang tepat dalam pengobatan alkoholisme' [16, hal. 1341].
Pada sekitar waktu yang sama hasil Rand sedang disusun pada awal dan pertengahan 1970-an, beberapa kelompok terapis perilaku menerbitkan laporan bahwa banyak pecandu alkohol mendapat manfaat dari terapi minum-terkontrol (CD) [17,18]. Investigasi pelatihan perilaku yang paling kontroversial dilakukan oleh Sobell dan Sobell [19,20], yang menemukan bahwa pelatihan moderasi untuk gamma (mis. hilangnya kontrol [21]) pecandu alkohol menyebabkan hasil yang lebih baik 1 dan 2 tahun setelah pengobatan daripada yang pantang rumah sakit standar pengobatan. Temuan ini dan yang serupa oleh para peneliti perilaku tetap untuk sebagian besar latihan esoterik, dan seperti laporan Rand, memiliki sedikit atau tidak ada dampak pada pengobatan standar untuk pecandu alkohol.
Namun demikian, pengobatan dan penelitian CD terus berlanjut sepanjang tahun 1970-an. Pada tahun 1983, Miller [22] menunjukkan 21 dari 22 penelitian telah menunjukkan manfaat besar dari terapi CD pada tindak lanjut dari 1-2 tahun (lihat Miller dan Hester [23, Tabel 2.1] dan Heather dan Robertson [24, Tabel 6.3 dan 6.4] untuk garis besar terperinci dari semua ini. studi). Penelitian ini menemukan manfaat lebih besar bagi peminum bermasalah yang tidak terlalu tergantung pada alkohol, meskipun tidak studi banding telah menunjukkan pelatihan moderat menjadi kurang efektif daripada pantang sebagai pengobatan untuk kelompok manapun pecandu alkohol. Meskipun tidak ada satu kasus pun bukti kuat untuk mengkontraindikasikan terapi CD untuk pecandu alkohol, dimulai pada pertengahan 1970-an, peneliti perilaku menjadi semakin konservatif dalam merekomendasikan terapi ini untuk kasus yang parah alkoholisme [16]. Pada awal 1980-an, para praktisi terkemuka terapi CD di Amerika Serikat mengklaim itu tidak cocok untuk pecandu alkohol yang bergantung secara fisik (yaitu mereka yang menunjukkan gejala penarikan setelah berpantang [25,26]).
Pada saat yang sama, beberapa studi hasil membantah anggapan Rand melaporkan bahwa remisi CD tidak lebih tidak stabil daripada karena puasa. Paredes et al. [27] melaporkan bahwa pantang menyebabkan remisi yang lebih stabil daripada minum yang terkontrol. Kelompok penelitian lain yang sebelumnya melaporkan hasil CD substansial [28] juga menemukan, pada tahun 1981, remisi pantang itu lebih stabil daripada hasil minum moderat antara 6 bulan dan 2 tahun [29]. Namun, dalam penelitian perawatan berbasis rumah sakit yang dilakukan oleh Gottheil et al. [30], pecandu alkohol yang mengurangi kebiasaan minumnya tidak kambuh lebih sering daripada abstain antara 6 bulan dan 2 tahun. Gottheil dan rekan-rekannya selanjutnya membandingkan hasil mereka dengan yang dari studi Rand dan Paredes et al., Mencatat bahwa meskipun ada perbedaan dalam tujuan pengobatan (studi Gottheil tidak memerlukan pantang) dan kriteria tindak lanjut, 'kesamaan tampaknya jauh lebih besar daripada perbedaan dalam temuan' (hal. 563).
Pada 1980-an, sejumlah penelitian sangat membantah baik kemungkinan minum moderat oleh alkoholik dan laporan spesifik sebelumnya tentang hasil CD. Studi yang paling dipublikasikan adalah tindak lanjut dari penelitian Sobell [19,20] yang dilakukan selama 9 tahun oleh Pendery et al. [31] dan diterbitkan dalam Ilmu. Studi ini menemukan bahwa hanya satu dari 20 pecandu alkohol Sobell yang diajari mengendalikannya Konsumsi sebenarnya menjadi peminum moderat, dan penulis mengklaim pria ini bukan pecandu alkohol semula. Edwards [32], melaporkan tindak lanjut selanjutnya dari subyek hasil CD dalam studi Davies [1], hanya menemukan dua (satu) di antaranya memiliki tingkat ketergantungan alkohol yang rendah) telah terlibat dalam minum bebas masalah terus menerus setelahnya pengobatan.
Vaillant [33], dalam studi longitudinal jangka panjang, melaporkan seringnya minum terkontrol oleh subyek tetapi mencatat bahwa hasil ini tidak stabil dalam jangka panjang. Vaillant sangat meragukan tentang peminum yang sangat tergantung mencapai moderasi: 'Tampaknya ada a point of no return yang melampaui upaya untuk kembali ke minum sosial menjadi analog dengan mengendarai mobil tanpa cadangan ban. Bencana hanyalah masalah waktu '[hal. 225]. Edwards et al. [34] menemukan bahwa peminum yang dapat mempertahankan minum yang terkontrol selama periode tindak lanjut yang panjang (12 tahun) sepenuhnya berasal dari mereka yang kurang tergantung pada alkohol. Akhirnya, Helzer et al. [35] dilaporkan dalam Jurnal Kedokteran New England bahwa hanya 1,6% pecandu alkohol yang dirawat di rumah sakit telah kembali minum dengan stabil pada 5 hingga 7 tahun setelah perawatan.
Pada pertengahan 1980-an, banyak sumber terkemuka menyimpulkan bahwa minum yang terkontrol bukanlah alternatif yang layak dalam pengobatan alkoholisme. Dalam artikel ulasan tentang pertanyaan ini, penulis utama Jurnal New England penelitian mempertanyakan apakah minum terkontrol 'adalah tujuan pengobatan yang realistis ketika begitu sedikit yang tampaknya mampu mempertahankannya untuk jangka waktu yang lama... Satu temuan yang cukup konsisten, 'penulis ini mencatat lebih lanjut,' adalah bahwa pecandu alkohol yang dapat kembali ke minum sosial cenderung menjadi kasus yang lebih ringan '[36, hal. 120]. Seorang peneliti perilaku terkemuka menyatakan: 'dokter yang bertanggung jawab telah menyimpulkan bahwa data yang tersedia tidak membenarkan terus penggunaan pengobatan CD dengan pecandu alkohol' [37, hal. 434]. Seorang psikolog yang aktif dalam penelitian sindrom ketergantungan alkohol di Inggris gagal menemukan jawaban yang meyakinkan kasus pengembalian berkepanjangan ke minum terkontrol setelah ketergantungan alkohol dalam periode yang signifikan ' [38, hlm. 456].
Penolakan luas dan tegas terhadap kemungkinan minum yang terkontrol ini terjadi setelah satu dekade (dimulai dengan laporan Rand pertama) dari evaluasi ulang yang intensif terhadap masalah ini. Karena itu, cukup mengejutkan ketika sejumlah penelitian — yang juga muncul pada pertengahan 1980-an — mempertanyakan konsensus yang muncul ini. Dalam setiap kasus, penelitian menemukan bahwa pecandu alkohol yang sangat tergantung dapat melanjutkan minum moderat dan / atau tingkat keparahan alkoholisme tidak terkait dengan hasil moderasi. McCabe [39], misalnya, melaporkan tindak lanjut 16 tahun dari 57 orang yang didiagnosis dan dirawat karena ketergantungan alkohol di Skotlandia. Dia menemukan bahwa 14,5% dari subyek pantang dan 20% adalah peminum terkontrol.
Di Swedia, Nordström dan Berglund [40] melakukan tindak lanjut jangka panjang (21 + 4 tahun) pasien yang dirawat karena perawatan alkoholisme rawat inap di Swedia. Dari 84 pasien yang ditemukan telah memenuhi kriteria untuk ketergantungan alkohol, 15 adalah abstain dan 22 adalah peminum sosial. Di antara 'Kelompok Penyesuaian Sosial yang Baik' yang menjadi fokus utama penelitian ini, peminum sosial (38%) hampir dua kali lebih sering dibandingkan dengan abstain (20%). Golput memiliki lebih contoh kekambuhan dalam penelitian ini, dan tingkat keparahan ketergantungan alkohol tidak terkait dengan hasil. Dalam tindak lanjut 5-6 tahun dari pecandu alkohol kronis yang menerima abstinensi atau pengobatan CD, Rychtarik et al. [41] menemukan 20,4% berpantang dan 18,4% minum cukup; tidak ada ukuran ketergantungan alkohol yang dibedakan antara kedua kelompok.
Dua penelitian di Inggris mengevaluasi interaksi antara keyakinan pasien dan pengalaman masa lalu, jenis perawatan yang mereka terima (CD vs. berpantang), dan hasil pada 1 tahun. Kedua studi menemukan hasil CD yang substansial. Orford dan Keddie [42] menemukan bahwa 'tidak ada hubungan antara tingkat ketergantungan / keparahan dan jenis hasil minum (abstinensi atau CD)' (hal. 495). Elal-Lawrence et al., Melaporkan hasil pada 45 abstain yang sukses dan 50 peminum terkontrol setelah 1 tahun: 'Dari variabel yang mengukur tingkat keparahan masalah - durasi, asupan harian, melaporkan sejumlah gejala terkait alkohol ...— tidak ada dari mereka yang membedakan antara kelompok hasil '[43, hal. 45]. Terakhir, tim penyelidik Inggris lainnya, Heather et al. [44], menemukan bahwa subyek 'melaporkan tanda-tanda ketergantungan terlambat' (hal. 32) mendapat manfaat lebih dari instruksi moderasi daripada peminum masalah lainnya.
Mengingat bahwa minum yang dikendalikan untuk alkoholik tampaknya ditolak secara meyakinkan, setidaknya di Amerika, penampilan a sejumlah penelitian yang membantah kesimpulan ini mengindikasikan betapa kecil kemungkinannya bahwa masalah minum-terkontrol akan sepenuhnya terjadi menghilang. Kemunculan bersamaan dari temuan CD positif ini juga menyoroti pertanyaan yang lebih mendasar: apa yang menyebabkan perubahan historis dalam penerimaan iklim untuk minum terkontrol dan dalam pelaporan frekuensi hasil seperti itu, serta untuk perbedaan utama dalam pandangan dan hasil dari berbagai kelompok simpatisan? Artikel ini mengeksplorasi beberapa faktor yang berkaitan dengan para penyelidik, era (atau titik waktu) di mana penelitian itu dilakukan dilakukan, dan budaya nasional, profesional, atau populer yang dapat membantu menjelaskan hasil penelitian yang berbeda dan kesimpulan.
Penyebab dan Konsekuensi Pergeseran Terbaru dalam Hasil Minum-Terkendali
Reaksi terhadap laporan Rand
Reaksi terhadap laporan Rand pertama adalah yang terkuat dan paling kritis yang belum muncul penelitian alkoholisme (dan mungkin unik untuk penelitian di bidang ilmiah apa pun di abad kedua puluh) [16]. Sebagai akibatnya, pentingnya penelitian ini tidak datang begitu banyak dari hasil aktualnya, yang — seperti yang ditunjukkan oleh penulisnya — tidak berhubungan dengan data sebelumnya tentang hasil alkoholisme [14]. Sebaliknya, iklim yang timbul setelah laporan adalah memiliki implikasi penting untuk pandangan alkoholisme dan metode untuk menilai hasil.
Kritik dari laporan pertama menyangkut (1) lamanya periode tindak lanjut (18 bulan), (2) tingkat penyelesaian wawancara (62%), (3) ketergantungan eksklusif pada laporan diri subjek, (4) klasifikasi awal subjek dan tingkat alkoholisme mereka, (5) membatasi penilaian minum sampai periode 30 hari, dan (6) kriteria berlebihan untuk normal atau terkontrol minum. Laporan kedua [15], dirilis pada tahun 1980, (1) memperpanjang penelitian untuk periode tindak lanjut 4 tahun, (2) menyelesaikan data hasil untuk 85% dari sampel target, (3) menggunakan Breathalyzer tanpa pemberitahuan sebelumnya. tes serta mempertanyakan jaminan di sepertiga kasus, (4) membagi populasi penelitian menjadi tiga kelompok berdasarkan gejala ketergantungan alkohol, (4) memperpanjang penilaian periode masalah minum menjadi 6 bulan, dan (5) memperketat definisi minum terkontrol (yang disebut minum 'normal' dalam laporan pertama dan minum 'non-masalah' di kedua).
Kategori minum non-masalah termasuk konsumsi tinggi (hingga 5 ons etanol pada hari tertentu, dengan konsumsi rata-rata pada hari minum tidak lebih dari 3 ons setiap hari) dan konsumsi rendah (tidak lebih dari 3 ons pada 1 hari dan rata-rata kurang dari 2 ons) peminum. Laporan kedua menekankan konsekuensi dari minum dan gejala ketergantungan alkohol terhadap tindakan konsumsi dalam mengkategorikan minum yang tidak bermasalah. Sedangkan laporan pertama memungkinkan peminum 'normal' untuk memanifestasikan dua gejala minum serius pada bulan sebelumnya, yang kedua dihilangkan dari kategori non-masalah, siapa saja yang memiliki masalah kesehatan, hukum, atau minum keluarga tunggal dalam 6 bulan atau sebelumnya yang telah menunjukkan tanda-tanda ketergantungan alkohol (mis. gemetaran, minum di pagi hari, melewatkan waktu makan, pingsan) 30 hari sebelum yang terakhir minum.
Persentase peminum yang tidak bermasalah berkurang dalam laporan Rand kedua dari 22 menjadi 18% (10% dengan tinggi dan 8% dengan konsumsi rendah, bersama-sama terdiri dari 39% dari semua yang dalam remisi). Pengurangan ini sebagian besar disebabkan oleh kriteria yang berubah daripada pengurangan hasil moderasi. Perbandingan klien dalam remisi pada 18 bulan dan 4 tahun menunjukkan hasil CD tidak lebih tidak stabil daripada pantang. Bagi mereka yang mengalami kurang dari 11 gejala ketergantungan, minum yang terkontrol adalah hasil yang lebih sering. Pada tingkat ketergantungan tertinggi, hasil pantangan mendominasi. Meskipun demikian, lebih dari seperempat dari mereka yang memiliki lebih dari 11 gejala ketergantungan pada penerimaan yang mencapai remisi melakukannya melalui minum yang tidak bermasalah. Oleh karena itu hasil laporan Rand kedua menemukan sejumlah besar subyek yang sangat tergantung alkohol yang terlibat dalam minum yang tidak bermasalah. (Secara keseluruhan, populasi penelitian Rand sangat beralkohol: hampir semua subjek melaporkan gejala ketergantungan alkohol saat masuk ke pengobatan, dan konsumsi alkohol rata-rata adalah 17 minuman / hari).
Laporan Rand kedua memunculkan sejumlah besar ulasan positif oleh para ilmuwan sosial [45,46]. Menulis beberapa tahun setelah laporan kedua muncul, Nathan dan Niaura [37] menyatakan bahwa 'dalam hal jumlah subjek, cakupan desain, dan interval tindak lanjut serta metode dan prosedur pengambilan sampel, studi Rand empat tahun berlanjut di negara-of-the-art penelitian survei ' [hal. 416]. Meskipun demikian, para penulis ini menegaskan, 'pantang harus menjadi tujuan pengobatan untuk alkoholisme' (hal. 418). Seperti yang ditunjukkan oleh pernyataan Nathan dan Niaura, hasil Rand tidak mengubah sikap di lapangan terhadap pengobatan CD. Ketika administrator NIAAA mengklaim laporan kedua telah membalikkan Rand sebelumnya menemukan pecandu alkohol itu bisa mengendalikan kebiasaan minum mereka, para penyelidik Rand secara terbuka dan penuh semangat menolak pertikaian ini [47]. Meskipun demikian, kesan tetap sampai hari ini di bidang alkoholisme bahwa gagasan itu pecandu alkohol dapat minum lagi adalah 'kesimpulan yang menyedihkan yang dibuat oleh Rand Corporation pada tahun 1975, tetapi sejak itu ditolak' (pers. komun., Patrick O'Keefe, 16 September 1986).
Mengubah kriteria untuk minum yang terkontrol
Laporan Rand mengungkapkan tingkat penentangan terhadap minum alkohol terkontrol di Amerika Serikat yang tidak bisa diabaikan oleh penyelidik dan klinisi sosial. As Room [48, p. 63n] melaporkan: 'Penulis saat ini mengetahui dua kasus di mana pendanaan publik untuk studi terputus karena masalah' minum terkontrol 'sekitar tahun 1976' sehubungan dengan Negara Bagian California Resolusi Dewan Alkoholisme 'selama kontroversi Rand' bahwa dana publik tidak dikeluarkan 'untuk mendukung penelitian atau program perawatan yang menganjurkan apa yang disebut praktik' minum terkontrol '. Pada saat yang sama, para peneliti menjadi lebih berhati-hati dalam memberi label hasil CD dan menghubungkannya dengan klasifikasi awal tingkat keparahan ketergantungan alkohol dan alkoholisme pada klien perawatan. Sebelum laporan Rand, misalnya, para penyelidik cenderung mengklasifikasikan sebagai siapa saja yang pecandu alkohol yang berakhir dengan perawatan alkoholisme [10,11,12].
Para peneliti Rand sendiri memelopori perubahan ini, dan laporan kedua mereka sekarang sering dikutip oleh para peneliti ketergantungan alkohol sebagai studi mani dalam menunjukkan hasil pengobatan bergeser dalam kaitannya dengan keparahan awal masalah minum, atau tingkat ketergantungan alkohol [49]. Para peneliti Rand juga memimpin jalan menuju pelabelan yang lebih ketat dari hasil CD dengan menghilangkan dari peminum kategori yang menunjukkan selanjutnya tanda-tanda ketergantungan alkohol dalam penelitian kedua mereka, apakah subjek mengurangi atau tidak tingkat minum mereka dan / atau jumlah ketergantungan gejala. Selain itu, laporan Rand memusatkan perhatian pada lamanya periode tindak lanjut hasil (yang merupakan titik utama dalam melakukan penelitian kedua). Secara keseluruhan, laporan Rand menunjukkan periode tindak lanjut yang lebih lama, pemeriksaan perilaku minum terus menerus selama periode ini, dan perawatan yang lebih besar umumnya dalam mengidentifikasi temuan CD.
Pendery et al. [31] menerapkan standar yang lebih ketat untuk pekerjaan Sobell. Kelompok Pendery, misalnya, mempertanyakan akurasi diagnosis alkoholisme gamma pada subjek Sobell yang menunjukkan peningkatan terbesar karena terapi CD. Mereka juga melacak subjek selama hampir satu dekade, sambil mencatat semua contoh rawat inap yang dicatat dan menekankan tidak terkendali binges selama masa tindak lanjut 2 tahun yang mana Sobell melaporkan data mereka [19,20] dan tambahan tahun ketiga tindak lanjut oleh Caddy et Al. [50]. Banyak dari insiden individu ini menyimpang tajam dari citra kebiasaan minum yang terkontrol. Cook [51] menganalisis bagaimana gambar yang sangat berbeda dilakukan dari data yang sama oleh tim peneliti yang berbeda.
Dalam terang ini, standar untuk hasil yang sukses telah bergeser dari awal 1970-an ketika Sobell melakukan penelitian mereka ke 1980-an ketika Pendery et al. studi muncul. Analisis Sobells dan Caddy et al. Menunjukkan bahwa subjek CD memiliki hari mabuk yang lebih sedikit daripada subyek yang diberi pengobatan pantang standar. Namun, dalam suasana hari ini, ada sedikit toleransi untuk gagasan bahwa subjek terus mendapatkan mabuk dalam konteks peningkatan fungsi dan moderasi minum secara keseluruhan masalah. Identifikasi pada subjek yang diobati secara berkala (atau bahkan sesekali) kasus keracunan tampaknya melemahkan gagasan bahwa pengobatan telah membantu atau bahwa subjek telah pulih dari alkoholisme. Bahwa hanya tiga dari subyek pengobatan CD Sobell yang tidak memiliki hari mabuk selama tahun kedua, dan banyak yang memiliki beberapa episode minum yang parah, menyediakan bahan bakar yang substansial untuk Pendery et al. kritik
Edwards [32] juga memperpanjang periode tindak lanjut dalam penelitian Davies [1], menantang diagnosis awal alkoholisme, dan menunjukkan masalah minum yang terlewatkan atau diabaikan Davies, tampaknya karena subjek sering minum secara normal dan telah memperbaiki kondisi mereka secara keseluruhan. Penelitian lain dari tahun 1960-an dan 70-an tampaknya terbuka untuk tantangan serupa. Penyelidikan klinis sebelumnya sering lebih peduli tentang tindakan global dan kesan penyesuaian psikologis daripada tindakan minum atau mabuk dari waktu ke waktu kelakuan buruk. Fitzgerald et al. [52], misalnya, melaporkan bahwa 32% pasien yang dirawat karena kecanduan alkohol menunjukkan penyesuaian yang baik dengan minum '(dibandingkan dengan 34% menunjukkan' penyesuaian yang baik tanpa minum '), tanpa merinci minum sebenarnya tingkah laku. Gerard dan Saenger [53] mengabaikan konsumsi alkohol dan pola minum pasien untuk menilai fungsi psikologis pasien dalam hasil CD yang mereka laporkan.
Hasil penelitian hari ini jauh lebih mungkin untuk meneliti apakah subjek benar-benar membaik dalam menghadapi minum terus. Seperti minum yang terkontrol sendiri menjadi fokus hasil hasil dalam studi Davies dan laporan Rand, peneliti menjadi khawatir untuk mengukur secara tepat tingkat minum yang terkontrol, sering kali menggunakan sangat kriteria yang ketat. Investigasi seperti Vaillant [33] dan Helzer et al., 35, misalnya, memiliki fokus utama sifat yang tepat dan tingkat minum yang tidak bermasalah. Investigasi perilaku alkoholisme juga memiliki efek ini, karena penelitian ini beralih ke ukuran konsumsi yang tepat untuk menggantikan diagnosa psikologis yang lebih jelas [54]. Dengan demikian, penelitian CD Elal-Lawrence melaporkan hasil CD yang sukses berdasarkan secara eksklusif pada ukuran konsumsi. Paradoksnya, penelitian Sobell adalah bagian dari proses ini, karena digunakan sebagai ukuran utama 'hari berfungsi dengan baik' - yang berarti jumlah hari gabungan di mana subjek abstain atau minum kurang dari setara dengan 6 ons 86-proof alkohol.
Kelemahan potensial dari standar revisi untuk minum terkontrol
Jika metodologi saat ini yang ketat mengungkapkan penelitian CD sebelumnya menjadi cacat serius, maka mungkin lebih baik untuk membuang penelitian ini. Helzer et al. mengabaikan literatur yang ada tentang minum terkontrol karena sampel yang kecil atau tidak representatif, kegagalan untuk mendefinisikan minum moderat, menerima periode singkat minum moderat sebagai hasil yang stabil, kegagalan untuk memverifikasi klaim subyek, dan... [ketidakcukupan] durasi atau tingkat relokasi subjek '[35, hal. 1678]. Namun, perspektif lain ditawarkan oleh sosiolog Giesbrecht dan Pernanen, ketika mereka berkomentar tentang perubahan yang mereka ukur antara tahun 1940 dan 1972 (termasuk pemanfaatan CD, pantang dan kriteria remisi lainnya dalam penelitian): 'bahwa mereka disebabkan kurang oleh akumulasi pengetahuan ilmiah daripada oleh perubahan dalam konsepsi dan struktur penelitian dan pengetahuan '[8, hal. 193].
Apakah ada biaya tambahan untuk mendiskontokan banyak penelitian pra-1980 tentang minum yang terkontrol, bersama dengan metode penilaian yang diandalkan oleh penelitian ini? Dalam berfokus hanya pada apakah subjek dapat mencapai moderasi, atau membuang tujuan ini demi berpantang, the bidang alkoholisme telah secara drastis menekankan masalah penyesuaian pasien yang tidak berkorelasi persis dengan minum tingkah laku. Apakah benar-benar aman untuk mengasumsikan bahwa tidak adanya mabuk adalah penyebab utama dari pengobatan yang berhasil, atau dapat pecandu alkohol mabuk memanifestasikan masalah yang signifikan, masalah yang bahkan mungkin muncul setelah penghapusan alkoholisme? Pattison [55] telah menjadi penganjur yang paling konsisten dalam mendasarkan evaluasi pengobatan pada psikososial kesehatan daripada pola minum, tetapi untuk saat ini masih merupakan minoritas yang jelas posisi.
Kemungkinan terkait adalah bahwa pasien dapat meningkatkan — dalam hal minum dan / atau berfungsi secara keseluruhan — tanpa mencapai pantang atau minum yang dikontrol secara ketat. Pertanyaan ini sangat relevan karena tingkat keberhasilan yang rendah (dan terutama pantang) yang dilaporkan oleh beberapa studi penting tentang pengobatan alkoholisme konvensional. Sebagai contoh, laporan Rand menemukan hanya 7% klien di pusat perawatan NIAAA abstain selama periode tindak lanjut 4 tahun. Gottheil et al. [56], mencatat 10% adalah tingkat pantang khas di antara populasi yang dirawat, menunjukkan bahwa antara 33 dan 59% dari pasien VA mereka sendiri 'mengikuti tingkat minum moderat' berikut pengobatan:
Jika definisi remisi yang berhasil dibatasi untuk berpantang, pusat perawatan ini tidak dapat dianggap sangat efektif dan akan sulit untuk dibenarkan dari analisis biaya-manfaat. Jika kriteria remisi dilonggarkan untuk memasukkan tingkat minum moderat, tingkat keberhasilan meningkat ke kisaran yang lebih terhormat... [Terlebih lagi] ketika kelompok minum moderat termasuk dalam kategori remisi, pengirim yang melakukan secara signifikan dan konsisten lebih baik daripada nonremitter pada penilaian tindak lanjut berikutnya. (hal. 564)
Terlebih lagi, penelitian dan peneliti yang paling menonjol dalam memperdebatkan hasil CD miliki sendiri menunjukkan keterbatasan parah dalam perawatan rumah sakit konvensional yang diarahkan untuk berpantang. Misalnya, Pendery et al. kritik terhadap pekerjaan Sobell gagal melaporkan data tentang kelompok pantang rumah sakit yang digunakan Sobell untuk membandingkan kelompok perlakuan CD mereka. Namun kekambuhan seperti itu biasa terjadi pada kelompok rumah sakit; sebagai Pendery et al. mencatat, 'semua setuju [kelompok abstinensi] bernasib buruk' (hlm. 173). Relaps juga sangat jelas di antara 100 pasien Vaillant [33] yang dirawat di rumah sakit dengan tujuan pantang: 'hanya 5 pasien dalam sampel Klinik tidak pernah kambuh minum alkohol' (hal. 284). Vaillant menunjukkan bahwa perawatan di klinik rumah sakit menghasilkan hasil setelah 2 dan 8 tahun yang 'tidak lebih baik dari riwayat alami gangguan' (hal. 284—285). Edwards et al. [57] secara acak menugaskan pasien alkoholik untuk sesi konseling informasi tunggal atau untuk perawatan rawat inap intensif dengan tindak lanjut rawat jalan. Hasil untuk kedua kelompok tidak berbeda setelah 2 tahun. Tidak mungkin untuk mengevaluasi perawatan CD atau kemampuan pasien untuk mempertahankan moderasi tanpa mempertimbangkan keterbatasan ini dalam perawatan dan hasil standar.
Konsentrasi yang intens pada hasil CD tampaknya tidak cocok dengan kehati-hatian yang sebanding dalam mengevaluasi hasil dan pengobatan yang berpantang. Sebagai contoh, Vaillant [33] juga melaporkan (di samping hasil klinisnya) data longitudinal 40 tahun tentang masalah minum pada kelompok pria di pusat kota. Vaillant menemukan bahwa 20% dari mereka yang telah menyalahgunakan alkohol adalah peminum yang dikendalikan pada penilaian terakhir mereka, sementara 34% dari mereka abstain (ini mewakili 102 subyek yang masih hidup yang telah menyalahgunakan alkohol; 71 dari 110 subyek awal dikategorikan sebagai ketergantungan alkohol). Vaillant tidak terlalu optimis tentang hasil CD, terutama untuk pecandu alkohol yang lebih parah subyek, karena ia menemukan bahwa upaya mereka untuk memoderasi minum mereka tidak stabil dan sering mengarah ke kambuh.
Vaillant mendefinisikan pria sebagai abstinen yang pada tahun sebelumnya 'menggunakan alkohol lebih jarang dari sekali a bulan 'dan' telah terlibat dalam tidak lebih dari satu episode keracunan dan kurang dari satu minggu di durasi '(hal. 184). Ini adalah definisi abstinensi yang permisif, dan tidak sesuai dengan gagasan umum kebanyakan orang atau pandangan Alcoholics Anonymous (AA) tentang apa yang termasuk pantang. Namun peminum terkontrol dalam penelitian ini tidak diizinkan untuk menunjukkan tanda ketergantungan tunggal (seperti pesta atau minum pagi) pada tahun sebelumnya (hal. 233). Membuat definisi relaps lebih setara akan meningkatkan relaps bagi mereka yang disebut abstain dan mengurangi kekambuhan di antara peminum terkontrol (yaitu, meningkatkan prevalensi dan daya tahan moderat hasil).
Keterbandingan definisi mungkin bahkan lebih parah dalam kasus Helzer et al. [35] dibandingkan dengan studi Rand. Dalam membahas hasil untuk pasien rumah sakit beralkohol dalam periode 5-8 tahun (abstrak disebut periode 5-7 tahun) setelah perawatan di rumah sakit, kelompok Helzer diklasifikasikan 1,6% sebagai sedang peminum. Selain itu, para peneliti membuat kategori terpisah 4,6% pasien alkoholik yang tidak memiliki masalah minum dan minum secukupnya, tetapi yang minum selama kurang dari 30 dari 36 bulan sebelumnya. Terakhir, para penyelidik ini diidentifikasi sebagai kelompok peminum berat yang terpisah (12% dari sampel) yang minum setidaknya 7 minuman dalam 4 hari atau lebih dalam satu bulan dalam 3 tahun sebelumnya. Peminum ini tidak memberikan indikasi memiliki masalah terkait alkohol, juga tidak ada peneliti yang menemukan catatan masalah tersebut.
Meskipun Helzer et al. menyimpulkan hampir tidak ada pasien alkoholik menjadi peminum moderat, data ini dapat diinterpretasikan untuk menunjukkan bahwa 18% alkoholik pasien terus minum tanpa menunjukkan masalah minum atau tanda-tanda ketergantungan (dibandingkan dengan 15% dalam penelitian ini yang abstain). Untuk populasi subjek yang dirawat di rumah sakit, di mana tiga perempat wanita dan dua pertiga dari para lelaki menganggur, tingkat minum tanpa masalah ini sebenarnya akan sangat luar biasa temuan. Faktanya, penelitian Rand kedua [15] melaporkan hasil yang hampir sama: 8% subyek minum dalam jumlah kecil jumlah alkohol sementara 10% terkadang minum banyak tetapi tidak menunjukkan konsekuensi atau gejala yang merugikan ketergantungan. Para peneliti Rand memberi label seluruh kelompok ini sebagai peminum yang tidak bermasalah, menyebabkan mereka yang mendukung aturan pengobatan konvensional pantang menyerang penelitian sebagai tidak dapat diandalkan dan keliru. Dengan menerapkan perspektif yang sama sekali berbeda pada elemen penting dalam remisi (gejala ketergantungan vs konsumsi), para peneliti Rand dan Helzer et al. berakhir pada posisi yang bertentangan secara diametris tentang masalah minum yang terkontrol.
Kelompok Helzer (seperti para penyelidik Rand) berusaha memverifikasi laporan oleh peminum bahwa mereka tidak mengalami masalah terkait alkohol. Dengan demikian tim peneliti ini melakukan wawancara agunan untuk mengkonfirmasi laporan diri subjek, tetapi hanya dalam kasus di mana subjek telah mengindikasikan bahwa mereka adalah peminum yang dikendalikan. Bahkan di mana tidak ada masalah yang ditemukan melalui tindakan jaminan, para peneliti ini hanya dianggap sebagai menyangkal bahwa mereka yang mabuk berat sekali selama satu periode lebih dari 3 tahun tidak melaporkan minum masalah; ini terlepas dari temuan mereka bahwa pasien melaporkan sendiri apakah mereka telah mencapai definisi studi sedang minum (minum teratur jarang atau tidak pernah menyebabkan keracunan) berhubungan sangat erat dengan para peneliti penilaian.
Tampaknya, Helzer et al. dan Vaillant lebih peduli untuk memvalidasi CD daripada hasil pantang, sebuah peringatan yang sangat khas di lapangan. Sangat mungkin bahwa pasien minum dengan masalah dapat melaporkan minum moderat untuk menyamarkan masalah mereka. Namun, dalam pengaturan pengobatan pantang, juga masuk akal bahwa pasien yang mengaku abstain mungkin juga menutupi masalah minum. Ada kesalahan laporan diri potensial tambahan dalam situasi di mana pasien telah menerima pengobatan pantang: mereka dapat menyamarkan contoh minum moderat sambil mengklaim tidak melakukan hubungan seks. Data menunjukkan bahwa semua kesalahan laporan diri seperti itu terjadi, dan lebih jauh lagi tidak jarang (lihat komentar oleh Fuller, Lokakarya tentang Validitas Laporan Diri dalam Penelitian Perawatan Alkoholisme, Subkomite Penelitian Klinis dan Perawatan dari Komite Tinjauan Penelitian Alkohol Psikososial, Washington, DC, 1986).
Helzer et al. hasil studi menunjukkan sedikit manfaat dari perawatan alkoholisme di rumah sakit, setidaknya untuk populasi yang sangat alkoholik. Sebenarnya, hanya satu dari empat kelompok subjek dalam penelitian yang menerima perawatan alkoholisme rawat inap di rumah sakit. Kelompok ini memiliki tingkat remisi terendah — di antara para penyintas, satu setengahnya dari pasien medis / bedah. Dari mereka yang dirawat di unit alkoholisme, 'hanya 7 persen yang selamat dan pulih dari alkoholisme mereka' (hal. 1680). Demikian Helzer et al. menolak dengan tegas nilai pengobatan CD dalam penelitian yang tidak benar-benar mengelola pengobatan tersebut, dan di mana tingkat pemulihan di bawah 10% untuk standar pengobatan secara signifikan lebih buruk daripada tingkat remisi tipikal yang tidak diobati yang ditemukan di antara populasi masyarakat yang dibandingkan dengan Vaillant dibandingkan dengan kelompok rumah sakit yang dirawat [33, hlm. 286].
Fokus yang muncul pada harapan dalam penelitian CD
Enam studi yang dikutip dalam pengantar makalah ini [39-44] telah, sebagai kelompok, menanggapi kritik yang biasanya ditujukan pada pekerjaan sebelumnya yang melaporkan hasil minum yang terkontrol. Masing-masing dengan hati-hati menetapkan keberadaan awal atau tingkat alkoholisme, menggunakan sistem klasifikasi Jellinek [21] atau ukuran ketergantungan alkohol. (didefinisikan sebagai sindrom spesifik yang ditandai oleh gejala penarikan, atau digolongkan dalam jumlah gejala dalam ketergantungan alkohol) [15,58,59]. Studi-studi di samping telah berhati-hati untuk mendefinisikan minum moderat atau tidak-masalah dan mengandalkan kombinasi dari langkah-langkah untuk menguatkan minum moderat termasuk wawancara jaminan, tes biologis, dan rumah sakit dan lainnya catatan.
Lima dari enam studi — serta menetapkan bahwa subjek yang pecandu alkohol atau ketergantungan alkohol melakukannya mencapai minum yang terkontrol — tidak menemukan hubungan antara keparahan ketergantungan alkohol dan CD hasil. Dalam studi keenam, McCabe [39] mengklasifikasikan subjek dalam hal gamma, delta (ketidakmampuan untuk abstain), dan alkoholisme epsilon (pesta minuman keras) [21], tetapi tidak mengaitkan minum yang terkontrol dengan yang awal diagnosa. Semua subjek, bagaimanapun, memenuhi syarat untuk satu dari tiga kategori alkoholisme, dan 17 dari 19 subjek di Indonesia remisi telah diklasifikasikan sebagai alkoholik gamma atau delta sementara 11 dari mereka yang remisi dikendalikan peminum.
Studi ini juga membahas kritik lain terhadap penelitian CD sebelumnya, seperti daya tahan dari hasil minum yang terkontrol. McCabe [39] dan Nordström dan Berglund [40] melaporkan data tindak lanjut yang diperpanjang dari 16 tahun menjadi lebih dari dua dekade. Dalam kedua kasus tersebut, jumlah subyek peminum dengan kontrol jangka panjang melebihi abstain. Semua kasus Nordström dan Berglund didefinisikan sebagai ketergantungan alkohol, dan bahkan subjek yang pernah mengalami delirium tremens di masa lalu lebih cenderung menjadi peminum yang terkontrol daripada yang abstain. Di Amerika Serikat, penilaian [41] Rychtarik et al. Terhadap pecandu alkohol kronis yang menerima pengobatan dengan salah satu Golput atau tujuan CD menemukan bahwa pada 5-6 tahun setelah perawatan, 20% menjadi abstinen dan 18% dikendalikan peminum.
Dua dari studi CD ini, oleh Elal-Lawrence et al. [43] dan Orford dan Keddie [42], selanjutnya menerapkan desain penelitian canggih untuk perbandingan CD dan pengobatan dan hasil pantang. Kedua studi tersebut membandingkan efek kepercayaan dan harapan pasien dengan ukuran objektif ketergantungan alkohol dan menemukan bahwa yang pertama lebih penting untuk hasil daripada yang terakhir. Penekanan pada harapan dan perilaku alkohol telah menjadi fokus utama penelitian psikologis pada alkoholisme dan tampaknya terdiri komponen penting dalam teori dan pengobatan alkoholisme. Sejumlah besar penelitian, misalnya, telah memeriksa harapan berlebihan untuk peredaan emosional dan manfaat lain yang diantisipasi oleh pecandu alkohol dan peminum berat dari minum [60,61].
Selain itu, penelitian tentang harapan telah difokuskan pada efeknya pada keinginan dan kambuh. Marlatt et al. [62], dalam sebuah studi klasik, menemukan pecandu alkohol gamma minum lebih banyak ketika mereka percaya mereka mengonsumsi alkohol (tetapi tidak) daripada ketika mereka benar-benar minum alkohol (tetapi percaya mereka tidak minum alkohol). Penelitian semacam ini jelas menunjukkan bahwa 'apa pecandu alkohol berpikir efek alkohol pada perilaku mereka mempengaruhi perilaku itu sebanyak atau lebih dari efek farmakologis dari obat... Harapan relevan dengan keinginan dan kehilangan kendali karena banyak pecandu alkohol memang melakukannya berlangganan pandangan bahwa keinginan dan kehilangan kendali adalah universal di antara ketergantungan alkohol individu [54]. Meskipun penulis kutipan ini membela pantang sebagai tujuan yang tepat dalam pengobatan, ide-ide yang mereka nyatakan tampaknya mendukung gagasan bahwa meyakinkan orang bahwa mereka dapat atau tidak dapat dikendalikan peminum (atau keyakinan pasien sebelumnya dalam hal ini) akan secara signifikan mempengaruhi minum terkontrol hasil.
Berdasarkan asumsi ini, Heather et al. [63] menemukan bahwa mereka yang meyakini aksioma 'satu minuman, lalu mabuk' lebih kecil kemungkinannya dibandingkan dengan pecandu alkohol lainnya untuk minum secukupnya setelah perawatan. Heather dan rekan kerjanya [64] juga melaporkan keyakinan subyek tentang alkoholisme dan masalah minum mereka secara signifikan mempengaruhi pasien mana yang kambuh dan yang mempertahankan minum bebas bahaya, sementara keparahan ketergantungan alkohol pasien tidak. Elal-Lawrence et al. [43] juga menemukan bahwa 'hasil perawatan alkoholisme paling erat terkait dengan kognitif dan sikap pasien sendiri orientasi, harapan perilaku masa lalu, pengalaman pantang dan kebebasan memiliki pilihan tujuan sendiri ' (hal. 46), sementara Orford dan Keddie [42] menemukan dukungan untuk gagasan bahwa berpantang atau minum secara relatif cenderung 'semakin seseorang diyakinkan bahwa satu tujuan adalah mungkin' (hal. 496).
Studi yang dibahas dalam bagian ini secara keseluruhan mewakili gerakan menuju era baru kecanggihan penelitian. Ini jauh dari mengatakan bahwa mereka kebal dari kritik. Definisi ketergantungan alkohol dan alkoholisme bervariasi dari satu penelitian ke penelitian berikutnya dan, di samping itu, dalam penelitian longitudinal [39,40] dibangun pasca hoc. Penggunaan kriteria yang berbeda untuk mengidentifikasi pecandu alkohol adalah tipikal di lapangan, namun, dan mungkin bukan hal yang buruk karena dimensi keparahan alkoholisme yang berbeda menghasilkan wawasan dan manfaat yang berbeda. Studi terkontrol CD dan terapi pantang [41-43], di sisi lain, menderita kompleksitas kesimpulan yang mereka temukan; mereka tidak menawarkan kriteria sederhana untuk memprediksi minum yang terkontrol. Semua hal dipertimbangkan, meskipun demikian, hasil penelitian ini tidak dapat dengan itikad baik diberhentikan sebagai penyimpangan penelitian dapat dilacak ke desain penelitian yang ceroboh atau tidak memadai.
Analisis Budaya Penelitian, Pengobatan dan Remisi dalam Alkoholisme
Mungkin dukungan empiris yang bergeser untuk minum yang terkontrol mewakili model ilmu pengetahuan bukti dikumpulkan dan ditafsirkan sampai satu hipotesis memperoleh dukungan yang cukup untuk menjadi dominan teori. Dalam pandangan ini, pendapat mungkin melihat-lihat bolak-balik untuk sementara waktu, tetapi selama proses ini seluruh tubuh bukti mulai menuju konsensus ilmiah yang muncul yang melampaui setiap komponen hipotesa. Menolak gagasan akumulasi kemajuan ilmiah dalam pengampunan alkoholisme adalah bahwa masing-masing pihak dalam debat secara bersamaan mengklaim mantel dari realitas ilmiah yang muncul — yaitu. bahwa temuan minum-terkontrol mewakili penggulingan paradigma penyakit yang sudah ketinggalan zaman [65], dan bahwa membuang temuan minum terkontrol yang tidak berdasar meninggalkan basis data ilmiah murni yang menunjukkan dengan jelas arah yang berlawanan [31,32,36].
Dari perspektif ini, diragukan perdebatan ini akan diselesaikan sepanjang garis pembuktian yang menentukan. Model alternatif dari perdebatan ini, oleh karena itu, adalah bahwa masing-masing pihak mewakili pandangan budaya yang berbeda, di mana budaya dapat didefinisikan dalam istilah etnis dan nasional, tetapi juga dalam hal budaya profesional dan ilmiah.
Kerangka kerja ilmiah untuk menginterpretasikan remisi — budaya penjelasan
Para ilmuwan dengan pandangan berbeda dan bekerja di era yang berbeda mungkin tidak mengevaluasi pertanyaan yang sama dalam hal ukuran yang sebanding. Evolusi ke Helzer et al. [35 studi dari laporan Rand [14,15] menunjukkan perubahan lengkap dalam pembuahan tentang apa artinya menjadi peminum terkendali antara penelitian yang dilakukan pada 1970-an dan 1980-an. Satu periode minum berat (yang melibatkan sedikitnya 4 hari) dalam 3 tahun sebelumnya sudah cukup untuk mendiskualifikasi subyek dalam Helzer et al. belajar dari kategori sedang-minum. Pada saat yang sama, minum apa pun yang kurang dari rata-rata 10 bulan setahun selama tahun-tahun ini juga mendiskualifikasi subyek sebagai peminum moderat. Kedua titik batas untuk minum yang dikendalikan ini berbeda secara drastis dengan yang diberlakukan dalam laporan Rand.
Mungkin kontras bahkan lebih tajam dengan Helzer et al. Dan definisi dan konsepsi saat ini dari minum terkontrol dan remisi diberikan dalam laporan Goodwin et al [13] tentang 93 penjahat alkohol delapan tahun setelah pembebasan mereka dari penjara. Goodwin et al. menemukan bahwa 'frekuensi dan jumlah minum dapat dihilangkan tanpa memengaruhi diagnosis [kecanduan alkohol]' (hal. 137). Sebaliknya, langkah-langkah mereka berfokus pada pesta minuman keras, kehilangan kendali, dan konsekuensi hukum dan masalah sosial yang terkait dengan minum. Penelitian ini mengklasifikasikan 38 tahanan yang sedang dalam remisi: 7 berpantang dan 17 diklasifikasikan sebagai peminum sedang (minum secara teratur sementara 'jarang mabuk'). Juga dikategorikan sedang dalam remisi adalah delapan pria yang mabuk secara teratur pada akhir pekan, dan enam lainnya yang telah beralih dari roh menjadi bir dan masih minum hampir setiap hari dan kadang-kadang berlebihan '. Namun, tidak satu pun dari orang-orang ini yang mengalami masalah sosial, pekerjaan, atau masalah hukum terkait alkohol dalam 2 tahun terakhir.
The Goodwin et al. analisis mungkin dikatakan tidak sesuai dengan apa saja pandangan kontemporer tentang alkoholisme. Konsep alkoholisme telah menjadi lebih kaku didefinisikan sebagai entitas yang mengabadikan diri, sehingga tidak ada model klinis menerima gagasan bahwa pecandu alkohol dalam remisi dapat mengurangi gejala pecandu alkohol sambil minum secara teratur atau berat. Sebagai contoh, studi satu hasil pada periode pasca-Rand yang dikutip oleh Taylor et al. [36] yang menyediakan dukungan untuk minum terkontrol, oleh Gottheil et al. [30], didefinisikan minum terkontrol sebagai minum pada tidak lebih dari 15 dari 30 hari terakhir bersama tidak kemabukan. Goodwin et al. alih-alih menginterpretasikan data mereka dengan pandangan eksistensial tentang kehidupan subjek mereka. Artinya, subyek secara substansial meningkatkan kehidupan mereka dalam hal langkah-langkah yang sangat sentral dan konkret: ini sangat Kelompok antisosial tidak lagi ditangkap atau mendapat masalah jenis lain ketika mabuk dengan cara yang sebelumnya dinodai kehidupan mereka. (Nordström dan Berglund [66] menyajikan diskusi terkait penyalahgunaan alkohol 'atipikal' dalam pecandu alkohol 'Tipe II' yang lebih baik.)
Definisi Helzer, Robins et al. [35] dan temuan tentang remisi dalam alkoholisme juga berbeda dengan dua kepala peneliti yang sama (Robins, Helzer et al. [67]) penelitian penting dengan pecandu narkotika. Dalam penelitian mereka tentang tentara Amerika yang kecanduan narkotika di Vietnam, para penyelidik ini mengajukan pertanyaan 'Apakah pemulihan dari kecanduan membutuhkan pantang? ' Temuan mereka: 'Setengah dari pria yang kecanduan di Vietnam menggunakan heroin saat mereka kembali, tetapi hanya seperdelapan yang menjadi korban kembali. heroin. Bahkan ketika heroin sering digunakan, yaitu, lebih dari sekali seminggu untuk jangka waktu yang cukup lama, hanya setengah dari mereka yang menggunakannya sering menjadi readdicted '(hlm. 222—223). Mereka berpantang, mereka berpendapat bahwa itu tidak perlu — sebaliknya, memang perlu luar biasa—Untuk pecandu yang pulih.
Penggunaan heroin yang dikendalikan oleh mantan pecandu (memang, penggunaan heroin yang dikendalikan oleh siapa pun) mungkin dianggap sebagai hasil yang lebih radikal daripada dimulainya kembali minum yang dikendalikan oleh pecandu alkohol. Gambaran kecanduan heroin adalah kebutuhan dan asupan obat yang terus menerus tinggi. Dengan demikian, meskipun veteran mungkin menggunakan obat untuk menjadi mabuk lebih dari sekali seminggu, Robins et al. dapat mengklasifikasikan mereka sebagai tidak kecanduan ketika pengguna ini secara teratur abstain tanpa kesulitan. Ini adalah model remisi yang sangat berbeda dari Helzer et al. diterapkan pada alkoholisme. Tampaknya budaya penjelasan yang berbeda berlaku untuk kecanduan narkotika dan alkoholisme, meskipun selalu ada kelimpahan bukti dari penelitian naturalistik bahwa pecandu heroin — seperti pecandu alkohol — sering secara sukarela masuk dan menarik diri dari periode narkotika berat penggunaan [61]. Menariknya, salah satu dorongan penting dalam teori dan penelitian alkoholisme adalah pengembangan model ketergantungan alkohol berdasarkan periode minum yang berat dan munculnya gejala penarikan setelah berhenti minum [49] - replika kecanduan narkotika atau ketergantungan obat model.
Budaya pengobatan
Salah satu aspek yang luar biasa dari penelitian Rand adalah bahwa banyak minum yang terkontrol muncul di a populasi pasien yang dirawat di pusat-pusat di mana pantang hampir pasti ditekankan sebagai satu-satunya tujuan yang dapat diterima. Laporan Rand pertama kontras dengan mereka yang memiliki kontak minimal dengan pusat perawatan dan mereka yang menerima perawatan substansial. Di antara kelompok dengan kontak minimal yang juga tidak menghadiri AA, 31% adalah peminum normal pada 18 bulan dan 16% berpantang, sementara di antara mereka yang memiliki kontak minimal dan menghadiri AA, tidak ada yang normal peminum. Beberapa penelitian lain menemukan lebih sedikit kontak dengan agen pengobatan atau AA dikaitkan dengan frekuensi hasil CD yang lebih besar [12,29,68]. Demikian pula, tidak ada populasi klinis Vaillant yang menjadi peminum terkontrol; di antara mereka dalam populasi komunitasnya yang melakukannya, tidak ada yang bergantung pada program terapi.
Pokorny et al. [10], di sisi lain, mencatat dengan terkejut bahwa mereka menemukan begitu banyak minum yang terkontrol di antara pasien yang dirawat di bangsal yang menyampaikan pandangan bahwa pantang seumur hidup mutlak diperlukan. Dalam Pokorny et al. studi, pantang adalah bentuk khas dari remisi segera setelah keluar, sementara minum terkontrol menjadi lebih jelas semakin banyak waktu yang berlalu sejak pengobatan. Pola ini menunjukkan minum yang lebih terkontrol akan muncul semakin lama pasien dipisahkan dari pengaturan dan budaya pantang. Dalam tindak lanjut (15 tahun) yang luar biasa panjang yang dilaporkan pada tahun 1970-an, Hyman [69] menemukan banyak pecandu alkohol yang dirawat minum setiap hari tanpa masalah seperti pantang (dalam setiap kasus 25% dari subyek rawat jalan yang selamat). Ini dan temuan lain dari studi tindak lanjut jangka panjang baru-baru ini [39,40] langsung bertentangan dengan gagasan bahwa minum yang dikendalikan menjadi kurang kemungkinan selama rentang hidup.
Peningkatan serupa dalam minum terkontrol dari waktu ke waktu juga telah dicatat pada pasien yang diobati dengan terapi perilaku yang bertujuan untuk minum terkontrol [41]. Penafsiran teori pembelajaran dari data ini adalah bahwa pasien meningkat dengan mempraktikkan penggunaan teknik yang telah diajarkan pada mereka dalam terapi. Satu interpretasi, bagaimanapun, dapat menjelaskan peningkatan jangka panjang dalam minum terkontrol setelah kedua jenis terapi: semakin lama orang keluar dari terapi dalam bentuk apa pun, semakin besar kemungkinan mereka untuk mengembangkan identitas baru selain dari alkoholik atau pasien dan dengan demikian mencapai pola minum yang normal. Pola ini tidak akan muncul, tentu saja, ketika pasien terus terlibat (atau kemudian menjadi terlibat) dalam program pantang standar. Sebagai contoh, hampir semua pasien dalam studi Sobell kemudian memasuki program pantang, sebagai akibatnya banyak pasien secara aktif menolak minum yang terkontrol dan terapis yang mengajarkannya kepada mereka ketika ditanyai nanti [70].
Nordström dan Berglund menemukan para abstain melaporkan kurang kontrol internal perilaku dan stabilitas sosial. Dalam studi tindak lanjut jangka panjang dari populasi yang diobati, hasil pantang menang pada awalnya dan mereka yang menjadi peminum terkontrol menunjukkan sedikit perbaikan setelah perawatan, meskipun ada keuntungan (seperti stabilitas sosial) yang biasanya memprediksi pengobatan yang menguntungkan hasil. Namun sebagian besar subyek yang mencapai remisi secara bertahap bergeser dari penyalahgunaan alkohol ke minum yang terkontrol, dalam kebanyakan kasus 10 tahun dan lebih setelah pengobatan. Sejak usia rata-rata timbulnya masalah minum adalah hampir 30, dengan perawatan mengikuti pada rata-rata 5 tahun kemudian, remisi CD tampaknya paling sering terjadi ketika subjek berusia 50 dan 60 tahun tahun. Memang, ini sesuai dengan periode usia ketika sejumlah besar peminum yang tidak diobati menunjukkan remisi untuk masalah minum mereka [71]. Dalam arti tertentu, subyek Nordstram dan Berglund tampaknya mengandalkan stabilitas sosial dan internal mereka orientasi perilaku untuk menolak input pengobatan dan bertahan dalam minum mereka sampai dilemahkan usia.
Analisis oleh Elal-Lawrence et al. [42] dan oleh Orford dan Keddie [43] menyarankan kemungkinan yang berbeda untuk pengurangan minum yang dikendalikan melalui partisipasi dalam program pantang. Elal-Lawrence menekankan kebaikan pertandingan antara tujuan pengobatan dan keyakinan pasien pengalaman: ketika ini diselaraskan, pasien berhasil lebih baik di abstinensi atau minum terkontrol; ketika mereka ditentang, kemungkinan besar kambuh. Dalam hal ini, memaksa seseorang yang tidak menerima pantangan ke dalam kerangka pengobatan yang hanya menerima pantang dapat menghilangkan minum yang terkontrol tetapi akan berdampak kecil pada jumlah yang berhasil menjauhkan diri. Orford dan Keddie, di sisi lain, menekankan pada persuasi pasien bahwa mereka dapat mencapai satu tujuan atau yang lain. Dalam model ini, semakin kuat dan konsisten upaya persuasi terhadap satu jenis hasil, semakin besar akan prevalensi hasil itu.
Helzer et al. [35] disajikan sebagai salah satu kemungkinan dalam penelitian mereka bahwa 'Untuk pecandu alkohol yang mampu minum sedang tetapi tidak mampu pantang, upaya pengobatan hanya diarahkan pada tujuan yang terakhir akan ditakdirkan untuk kegagalan '(hlm. 1678). Para peneliti ini menawarkan sedikit dukungan untuk ide ini dengan alasan bahwa begitu sedikit pasien yang mencapai definisi minum sedang, walaupun tidak ada yang didorong untuk melakukannya. Dengan kata lain, penelitian mereka tidak secara langsung menguji gagasan ini sebagai hipotesis. Namun, tingkat remisi absolut mereka untuk mereka yang dalam pengobatan alkoholisme 7% mungkin dianggap bukti bahwa pengobatan konvensional mencegah hasil non-pantang tanpa menghasilkan peningkatan abstain.
Sanchez-Craig dan Lei [72] membandingkan keberhasilan pantang dan pengobatan CD untuk peminum bermasalah dengan konsumsi yang lebih ringan dan lebih berat. Mereka menemukan peminum masalah yang lebih ringan tidak berbeda dalam hasil yang sukses antara kedua perawatan, tetapi peminum yang lebih berat lebih baik dalam pengobatan CD. Perawatan pantang tidak berhasil secara umum dalam mendorong pantang untuk kelompok mana pun, sementara itu memang mengurangi kemungkinan peminum yang lebih berat menjadi peminum sedang. Berbeda dengan penelitian terbaru lainnya yang dilaporkan di sini yang telah menemukan minum terkontrol di antara pasien yang tergantung alkohol, penelitian ini terbatas pada 'peminum masalah tahap awal' dan subjek diklasifikasikan menurut minum yang dilaporkan sendiri level. Meskipun demikian, analisis ulang data kemudian (Sanchez-Craig, komunikasi pribadi, 24 November 1986) ditemukan bahwa hasil yang sama berlaku untuk tingkat ketergantungan alkohol, termasuk beberapa peminum dengan kadar alkohol tinggi ketergantungan.
Miller [73] telah menyajikan tinjauan teoretis tentang masalah motivasi dalam pengobatan. Perawatan alkoholisme konvensional menentukan tujuan dan menolak penilaian diri sendiri oleh klien — seperti mereka dapat memoderasi minum mereka — yang bertentangan dengan filosofi pengobatan yang berlaku. Tubuh bukti eksperimental dan klinis menunjukkan bahwa pendekatan semacam itu menyerang self-efficacy klien [74,75], dan bahwa komitmen untuk bertindak ditingkatkan ketika terapi menerima dan memperkuat persepsi dan pribadi klien tujuan. Sebagian besar pasien menolak atau terbukti tidak dapat bekerja sama dengan desakan dalam program pengobatan konvensional yang mereka abstain. Terapi kemudian mendefinisikan ini sebagai kegagalan dan, secara paradoks, atribut kegagalan dengan tidak adanya motivasi pasien.
Kultur dan penolakan tanpa pengobatan
Data lain mendukung gagasan bahwa kurang keterlibatan dalam terapi adalah prognostikator positif dari pola penggunaan yang terkontrol. Robins et al. [67] menemukan bahwa sebagian besar subyek yang sebelumnya kecanduan narkotika menjadi pengguna heroin yang dikontrol atau sesekali, sementara Helzer et al. [35] menemukan minum terkontrol hampir tidak ada di antara pasien alkohol. Subjek Helzer et al. Semua dirawat di rumah sakit, sedangkan subjek di Robins et al. jarang menjalani perawatan. Memang, Robins et al. menyimpulkan makalah mereka dengan paragraf berikut:
Tentu saja hasil kami berbeda dari yang kami harapkan dalam beberapa cara. Tidak nyaman menyajikan hasil yang sangat berbeda dari pengalaman klinis dengan pecandu dalam perawatan. Tetapi orang tidak boleh terlalu mudah berasumsi bahwa perbedaan sepenuhnya karena sampel khusus kami. Lagi pula, ketika veteran menggunakan heroin di Amerika Serikat dua hingga tiga tahun setelah Vietnam, hanya satu dari enam yang datang untuk berobat. (hal. 230)
Waldorf [76] menemukan perbedaan utama antara pecandu heroin yang mencapai remisi sendiri atau melalui perawatan adalah bahwa yang terakhir dianggap pantang penting, sedangkan yang pertama sering mencoba narkotika lagi.
Goodwin et al. [13], dalam menemukan tingkat remisi non-pantang sebesar 33% di antara pecandu alkohol yang tidak diobati (angka yang mengerdilkan tingkat minum yang tidak bermasalah dalam populasi yang diperlakukan sebagai Davies '[1] dan laporan Rand [14,15]), juga menyadari bahwa hasilnya melanggar aturan pengobatan dan kebijaksanaan. Para peneliti mencari penjelasan lain 'daripada menyimpulkan bahwa pengobatan memiliki efek samping pada pecandu alkohol', sambil mencatat 'bergejala alkoholisme yang tidak diobati mungkin sama parahnya dengan yang mendorong beberapa orang untuk berobat (hal. 144) (subjek dalam penelitian ini semua dikategorikan sebagai 'pecandu alkohol yang tegas'). Goodwin et al. Namun, tidak melaporkan bagaimana alkoholik yang tidak diobati berbeda dari alkoholik yang diobati dengan cara yang mempengaruhi hasil. Kelompok penjahat yang Goodwin et al. yang diteliti tampaknya tidak mungkin menerima terapi dan tujuan pengobatan konvensional. Kemungkinannya adalah bahwa kekambuhan terapeutik ini berkontribusi pada tingkat CD mereka yang luar biasa tinggi.
Kebijaksanaan sinis adalah bahwa mereka yang menolak untuk mencari pengobatan mempraktikkan penolakan dan tidak memiliki kesempatan untuk remisi. Roizen et al. [77] meneliti remisi masalah minum dan gejala alkoholisme pada populasi umum pria pada jarak dua poin 4 tahun. Ada masalah minum yang substansial dan remisi yang besar dari masalah minum di seluruh papan untuk populasi subjek ini. Meskipun demikian, ketika para penyelidik menghilangkan pecandu alkohol yang dirawat, dari 521 peminum yang tidak diobati hanya satu yang menunjukkan masalah minum pada poin 1 abstain 4 tahun kemudian. Room [78] menganalisis ini dan perbedaan membingungkan lainnya antara alkoholisme yang ditemukan dalam populasi klinis dan masalah minum yang dijelaskan oleh penelitian survei. Setelah peminum yang dirawat dihapus dari survei tersebut, hampir tidak ada kasus yang muncul dari sindrom alkoholisme klasik, yang didefinisikan sebagai persetujuan yang tak terhindarkan dari sekelompok gejala termasuk kehilangan kontrol. Tidak hadirnya sindrom ini adalah tidak karena penolakan responden terhadap masalah minum pada umumnya, karena mereka siap mengakui sejumlah masalah minum dan perilaku yang tidak disetujui secara sosial.
Room [78] membahas bagaimana temuan semacam itu nampaknya mengindikasikan bahwa semua orang dengan alkoholisme berkembang sepenuhnya telah memasuki pengobatan. Mulford [79] meneliti data yang sebanding yang dikumpulkan untuk pecandu alkohol klinis dan peminum masalah populasi umum. Sedangkan 67% dari populasi klinis melaporkan tiga gejala klinis paling umum dari alkoholisme dari Iowa Indeks Stadium Beralkohol, 2% dari peminum bermasalah melakukannya (yang berarti tingkat populasi umum kurang dari 1%). Sekitar tiga perempat dari populasi klinis melaporkan kehilangan kontrol, sedangkan tingkat prevalensi populasi umum kurang dari 1%. Mulford merangkum: 'Temuan penelitian ini menunjukkan bahwa prevalensi orang pada umumnya populasi yang memiliki gejala alkoholisme seperti pecandu alkohol klinik mungkin sekitar 1%, seperti yang dimiliki Kamar [78] berspekulasi '. Lebih lanjut, Mulford menyatakan, 'Jika 1,7 juta orang Amerika telah dirawat karena alkoholisme, tampaknya akan ada sedikit kebutuhan yang tidak terpenuhi untuk lebih banyak perawatan alkoholisme' (hal. 492).
Penjelasan yang lebih radikal untuk data ini, tentu saja, adalah bahwa peminum masalah hanya dapat melaporkan sindrom alkoholisme penuh setelah, dan sebagai akibat dari, sedang dalam perawatan. Dalam penelitian antropologisnya tentang Alcoholics Anonymous, Rudy [80] mencatat penjelasan khas untuk gejala yang lebih parah dan konsisten yang dilaporkan oleh anggota AA relatif terhadap peminum masalah non-AA adalah bahwa 'afiliasi AA memiliki lebih banyak komplikasi atau bahwa mereka memiliki lebih sedikit rasionalisasi dan lebih baik kenangan. Namun, ada penjelasan lain yang mungkin untuk perbedaan ini: anggota AA dapat mempelajari peran alkohol dari ideologi AA merasakannya '(hal. 87). Rudy mengamati "pecandu alkohol AA berbeda dari pecandu alkohol lainnya, bukan karena ada lebih banyak 'pecandu alkohol gamma' atau 'alkohol pecandu di AA, tetapi karena mereka datang untuk melihat diri mereka sendiri dan untuk merekonstruksi hidup mereka dengan memanfaatkan pandangan dan ideologi AA "(hlm. xiv). Rudy mengutip kebingungan anggota baru AA sering menunjukkan tentang apakah mereka telah mengalami pemadaman beralkohol — a sine qua non untuk definisi AA alkoholisme. Perekrutan dengan cepat diperintahkan bahwa bahkan kegagalan mengingat pemadaman adalah bukti untuk fenomena ini, dan mereka yang secara aktif terlibat dalam kelompok melaporkan gejala secara seragam.
Data yang disajikan oleh studi remisi alami menunjukkan bahwa peminum yang tidak diobati, bahkan mereka yang melaporkan parah masalah kecanduan dan alkoholisme, sering kali mencapai remisi — mungkin sesering pecandu yang dirawat dan pecandu alkohol. Peminum-peminum ini dapat dicirikan oleh preferensi untuk menangani masalah-masalah kecanduan dengan cara mereka sendiri, daripada dengan konsep klasik penolakan. Sebuah studi oleh Miller et al. [81] menanggung pertanyaan tentang identifikasi diri dan hasil pasien ini. Studi ini (seperti yang lain dibahas dalam artikel ini) meneliti hubungan antara hasil CD dan keparahan ketergantungan alkohol dan kemungkinan minum terkontrol oleh sangat tergantung peminum. Miller et al. melaporkan tindak lanjut dari 3 hingga 8 tahun untuk peminum bermasalah yang diobati dengan terapi CD. Dua puluh delapan persen dari peminum bermasalah berpantang dibandingkan dengan hanya 15% yang menjadi 'peminum tanpa gejala'.
Tingkat minum terkontrol ini jauh di bawah yang dilaporkan Miller dan Hester [23] sebelumnya dari terapi CD. Di sisi lain, meskipun subjek diminta atas dasar bahwa mereka bukan alkohol berat tergantung, 76% dari sampel ini dinilai tergantung alkohol berdasarkan penampilan tanda-tanda penarikan dan 100% menurut penampilan toleransi, dua pertiga digolongkan sebagai gamma atau delta alkoholik, dan tiga perempat telah mencapai tahap kronis atau krusial dari model perkembangan Jellinek [82] alkoholisme. Akibatnya, 11 dari 14 peminum tanpa gejala 'jelas dapat didiagnosis sebagai manifestasi Ketergantungan Alkohol, dan sembilan dapat diklasifikasikan pada asupan sebagai gamma (3) atau delta (6) pecandu alkohol'. Dengan demikian, meskipun tingkat CD dari terapi ini sangat rendah, populasi di mana hasil ini muncul sangat beralkohol, tidak seperti yang dijelaskan oleh klien CD khas Miller dan Hester.
Pekerjaan Miller et al berbeda dari penelitian terbaru lainnya yang dikutip dalam artikel ini dalam menemukan bahwa tingkat ketergantungan alkohol sangat terkait dengan hasil. Namun, sesuai dengan beberapa penelitian ini, the terkuat Prediktor tunggal adalah 'label diri asupan', atau penilaian diri klien. Memang, meskipun tingkat ketergantungan alkohol yang tinggi pada peminum tanpa gejala, 8 dari 14 menggambarkan diri mereka tidak memiliki masalah minum! Apa yang tampaknya terjadi dalam penelitian ini adalah bahwa penolakan terhadap masalah alkohol yang cukup parah pada kelompok yang mengakui perlunya mengubah kebiasaan minum adalah prediktor positif untuk mencapai definisi yang sangat ketat dari minum terkontrol (tidak ada tanda-tanda penyalahgunaan alkohol atau ketergantungan untuk 12) bulan). Penelitian psikologis lainnya menunjukkan bahwa mereka yang melihat masalah mereka memiliki penyebab yang dapat diperbaiki lebih mungkin untuk mengatasi masalah secara umum [83].
Kami melihat pada kedua kelompok alami dan pasien yang dirawat yang menyangkal bahwa mereka pecandu alkohol yang orang-orang secara teratur menolak untuk menyerahkan label mereka atau tujuan terapeutik mereka kepada orang lain. Penolakan ini terkait dengan cara yang sangat mendasar untuk pandangan dan prognosis seseorang. Selanjutnya, untuk mengidentifikasi sikap ini sebagai anti-terapi (seperti dengan label penolakan) tidak dibenarkan sesuai dengan kurangnya keberhasilan pengobatan yang bertentangan dengan keyakinan atau tujuan pribadi pasien atau sesuai dengan kemampuan yang ditunjukkan orang untuk mengubah perilaku mereka sesuai dengan agenda mereka sendiri. Satu studi responden dalam komunitas tipikal yang menawarkan hampir tidak ada layanan CD menemukan sejumlah orang yang melaporkan telah menghilangkan masalah minum tanpa memasuki pengobatan [84]. Sebagian besar penyembuhan diri ini mengurangi minum mereka. Mayoritas dari subyek ini, tidak mengherankan, mengklaim minum yang terkontrol adalah mungkin bagi pecandu alkohol. Sebagian besar dari mereka yang berasal dari komunitas yang sama yang tidak pernah memiliki masalah minum berpikir seperti itu moderasi itu tidak mungkin, pandangan yang dipegang oleh mayoritas yang bahkan lebih besar yang telah dirawat alkoholisme.
Budaya nasional
Perbedaan nasional ada dalam pandangan minum terkontrol, atau setidaknya dalam penerimaan diskusi tentang minum terkontrol sebagai hasil yang mungkin untuk alkoholisme. Miller [85] menekankan bahwa audiensi Eropa yang ia ajak bicara — terutama di Skandinavia dan Inggris — adalah dunia yang terpisah dari orang-orang di Amerika Serikat dalam keyakinan mereka bahwa terapi CD dapat berlaku bahkan untuk sangat tergantung alkohol peminum. Dia mencatat kesiapan yang serupa untuk menggunakan terapi CD di negara-negara non-Eropa seperti Australia dan Jepang. Miller menemukan bahwa hanya di Jerman di antara negara-negara Eropa yang ia kunjungi, di mana perawatan alkohol berbasis di rumah sakit dan sebagian besar diawasi secara medis, melakukan komitmen untuk berpantang sebagai satu-satunya tujuan perawatan alkoholisme mendekati iklim di Indonesia Amerika.
Miller mungkin mengambil sampel di Inggris dan Skandinavia spesialis non-medis (termasuk psikolog, pekerja sosial dan lain - lain) yang memberikan gambaran yang condong tentang sikap terhadap minuman yang dikontrol dalam minuman mereka negara. Misalnya, pendekatan medis di Inggris mungkin tidak berbeda secara substansial dengan pendekatan di Amerika. Editorial dalam publikasi medis Inggris terkemuka, Lanset, menyimpulkan pada tahun 1986 (sangat bergantung pada temuan Helzer et al. [35]) bahwa gagasan 'pantang adalah satu-satunya alternatif yang secara umum dapat dilakukan untuk melanjutkan kecanduan alkohol telah menerima dukungan yang meyakinkan '[86, hal. 720]. Beberapa psikolog Inggris yang mendukung konsep ketergantungan alkohol juga telah mengklaim ketergantungan alkohol parah mengesampingkan kemungkinan minum yang terkontrol [38].
Meskipun demikian, perbedaan nasional dalam hal ini tampaknya nyata. Meskipun tidak didasarkan pada survei sistematis, Nathan - seorang behavioris - melaporkan 'tidak ada pusat alkoholisme di Amerika Serikat menggunakan teknik [terapi CD] sebagai kebijakan resmi' [16, hal. 1341]. Ini akan kontras secara dramatis dengan survei fasilitas perawatan Inggris [87] yang menunjukkan bahwa 93% menerima nilai pengobatan CD pada prinsipnya, sementara 70% benar-benar menawarkannya (survei termasuk Dewan tentang Alkoholisme yang, di Amerika Serikat, adalah kursi oposisi terbesar untuk dikendalikan minum). Sebuah survei fasilitas perawatan di Ontario, Kanada — sebuah negara yang dipengaruhi keduanya arah - mengungkapkan tingkat menengah (37%) dari penerimaan minum terkontrol oleh alkoholisme program [88].
Orford [89] mendeteksi pergerakan keseluruhan di Inggris menuju 'pengabaian' alkoholisme 'sebagai analogi penyakit, dan melegitimasi minum yang berkurang atau lebih masuk akal sebagai kemungkinan tujuan' (hal. 250), tren yang sama sekali tidak terlihat di Amerika Serikat. Orford selanjutnya menganalisis beberapa perbedaan nasional dalam hal ini:
Di Inggris,... hanya sebagian kecil pria yang sama sekali tidak minum alkohol... di bagian lain dunia pantang lebih dapat diterima bahkan untuk anak muda laki-laki — Irlandia, AS dengan sejarah pelarangannya yang relatif baru dan pengaruh Puritanisme yang lebih kuat daripada di Inggris, dan tentu saja Islam dunia. (hal. 252)
Mungkin sebagai akibat dari perbedaan nasional seperti itu, sebagian besar penolakan atas hasil CD pada 1980-an adalah yang berbasis di Amerika (pengecualian utama adalah karya Edwards, sebuah psikiater, dan rekan-rekannya [32,34]), sementara temuan baru-baru ini dari minum yang terkontrol secara substansial di kalangan pecandu alkohol yang dirawat hampir seluruhnya berasal dari Eropa (dengan satu pengecualian). [41]).
Bagaimana tepatnya perbedaan dalam iklim nasional ini mempengaruhi pandangan praktisi secara individu dan peneliti ditangkap dalam laporan yang dikirim Miller dari Eropa [90] saat ia menganalisis kejutan budaya itu berpengalaman:
Berbicara kepada khalayak profesional alkoholisme [di Inggris] tentang masalah minum yang terkontrol, saya kaget menemukannya bahwa ide-ide saya yang dianggap sangat radikal di Amerika dianggap cukup non-kontroversial, jika tidak sedikit kuno... Di sini, di Norwegia, di mana A.A. belum pernah benar-benar mendapatkan pijakan yang kuat, saya juga menemukan keterbukaan dan kegembiraan tentang model dan pendekatan baru... Sulit untuk menghargai besarnya pengaruh zeitgeist kita saat ini pada teori, penelitian dan praktik sampai satu langkah di luar lingkungan yang luas ini... Apa yang saya miliki tidak dihargai adalah sejauh mana perspektif saya sendiri telah dipengaruhi oleh dedikasi Amerika yang hampir total terhadap pandangan Alcoholics Anonymous tentang masalah minum... (hlm. 11—12)
Variabel penyelidik
Pandangan etnis dan nasional sangat kuat mempengaruhi sikap terhadap alkohol dan praktik minum keduanya lintas budaya [91] dan di dalam masing-masing negara dengan populasi beragam, seperti Amerika Serikat [33]. Ada variasi nasional dan etnis dalam penerimaan pandangan penyakit alkoholisme: misalnya, Orang Yahudi Amerika tampaknya sangat menentang gagasan bahwa alkoholisme adalah penyakit yang tidak dapat dikendalikan [92]. Meskipun menganalisis hasil penelitian dalam hal asal-usul etnis penyelidik bertentangan dengan kebiasaan ilmiah dan tradisi demokrasi di Amerika, itu akan tampak perbedaan etnis, regional, dan nasional yang berlaku untuk peminum itu sendiri juga dapat mempengaruhi para ilmuwan dan dokter di Amerika dan di tempat lain.
Variabel peneliti lain yang dapat memengaruhi temuan CD adalah pelatihan dan latar belakang profesional. Meskipun ada beberapa pengecualian di Amerika Serikat [6,7] (dan mungkin lebih di Eropa [40]), temuan dan perspektif anti-CD paling sering diumumkan oleh dokter. Di antara para psikolog, meskipun behavioris adalah yang paling terlihat dalam melakukan penelitian dari kerangka non-penyakit, the identifikasi perilaku dari tujuan yang berbeda berdasarkan karakteristik klien telah semakin berfokus pada keparahan masalah minum [49,93]. Terapis lain yang lebih berorientasi psikodinamik mungkin lebih terbuka untuk sosial, kognitif dan penentu kepribadian dalam minum terkontrol, dan mungkin untuk lebih menerima terkontrol minum secara keseluruhan. Misalnya, dalam survei layanan alkoholisme di kota Barat, Vance et al. [84] menemukan bahwa meskipun agen perawatan hampir tidak pernah melakukannya, 7 dari 8 psikolog swasta yang ditanyai menawarkan minuman yang dikontrol sebagai pilihan reguler dalam perawatan.
Variabel pasien: Harapan dan latar belakang budaya
Prognostikator tunggal terpenting dari pelatihan perilaku CD yang ditunjukkan oleh Miller dan Hester [93] adalah keparahan masalah minum atau ketergantungan alkohol, penilaian sesuai dengan kebijaksanaan klinis saat ini di bidang. Namun, para penulis ini memberikan sedikit perhatian pada harapan dan pandangan-termasuk penilaian diri dan keyakinan tentang alkoholisme-bahwa Miller et al. [81], Heather et al. [63,64], Orford dan Keddie [42], dan Elal-Lawrence et al. [43] ditemukan paling penting untuk hasil. Variabel subyektif seperti harapan dapat mendasari atau memediasi sifat klien lain dan hasil dalam alkoholisme. Sebagai contoh, Brown [94] menemukan bahwa perubahan ekspektasi tentang efek alkohol meramalkan tingkat pantang dan minum yang dikendalikan setelah perawatan; Miller et al. [81] melaporkan data serupa. Ketika pasien tidak lagi melihat alkohol untuk memberikan manfaat emosional yang diperlukan atau menyambut, mereka lebih berhasil baik dari abstain dan mengurangi minum mereka. Demikian pula, karya beberapa peneliti yang dibahas dalam artikel ini telah menunjukkan harapan klien tentang kemungkinan mencapai minum yang terkontrol atau pantang mempengaruhi prevalensi ini hasil.
Dianggap sebagai indikator obyektif, keberhasilan masa lalu pada minum moderat dapat menunjukkan variasi alkoholisme yang kurang parah. Orford dan Keddie dan Elal-Lawrence et al., Namun, melihat faktor-faktor ini beroperasi melalui mereka pengaruh pada harapan pasien untuk mencapai keberhasilan melalui satu gaya remisi atas lain. Dalam hal ini, versi objektif dan subjektif dari titik variabel yang sama dalam arah yang sama. Dalam kasus lain, prediksi dari mempertimbangkan faktor yang sama baik secara objektif atau subyektif dapat ditentang. Kasus seperti ini disediakan oleh sejarah keluarga alkoholisme. Miller dan Hester [93] menunjukkan riwayat keluarga alkoholisme mungkin harus dianggap sebagai memprediksi keberhasilan yang lebih besar saat berpantang. Namun, dua tim peneliti — Elal-Lawrence et al. dan Sanchez-Craig et al. [95] —telah melaporkan menemukan bahwa sejarah keluarga yang positif seperti itu mengarah pada keberhasilan yang lebih besar dalam minum yang terkontrol.
Miller dan Hester menganggap sejarah keluarga sebagai indikasi dari turunan alkoholisme yang diwariskan dan mendukung berpantang (tentu kecenderungan pemikiran yang kuat di Amerika Serikat saat ini), sementara hasil dari penelitian non-Amerika ini sebaliknya menunjukkan bahwa memiliki contoh penyalahgunaan alkohol mengingatkan orang akan kebutuhan untuk menanggapi masalah minum pada tahap awal. Vaillant [33] tidak menemukan bahwa jumlah kerabat alkoholik meramalkan apakah penyalahguna alkohol mencapai pantang atau minum yang dikendalikan. Dia memang menemukan latar belakang etnis (Irlandia vs. Italia) mempengaruhi hasil ini yang dia analisis sebagai hasil dari perbedaan global dalam pandangan minum antara budaya ini. Perbedaan budaya semacam itu mempengaruhi pandangan dasar dan tanggapan terhadap pengobatan. Babor et al. [96] menemukan populasi klinis Prancis tidak menerima sudut pandang penyakit yang alkoholik Amerika dalam pengobatan mendukung (Prancis-Kanada adalah perantara ke dua kelompok). Di Amerika Serikat berbagai kelompok etnis dan agama menampilkan gejala yang berbeda dan keparahan masalah dalam perawatan alkoholisme serta prognosis dan perilaku aftercare yang berbeda [97].
Perbedaan sosial, etnis dan budaya jarang dipertimbangkan dalam mencocokkan klien dengan perawatan atau menyesuaikan perawatan dengan klien. Juga tidak ada perbedaan lain dalam pandangan pasien seperti yang dibahas dalam bagian ini biasanya diperhitungkan. Klien yang memiliki pilihan mungkin akan tertarik pada pengobatan dan konselor yang pandangannya sesuai dengan pandangan mereka. Namun paling sering, mereka yang memiliki masalah alkohol tidak memiliki pilihan dalam pilihan pengobatan [98]. Pada saat yang sama perbedaan nyata dalam penerimaan upaya minum terkontrol mungkin ada di bawah permukaan suara bulat yang jelas. Gerard dan Saenger [53] melaporkan tingkat yang sangat bervariasi dari minum terkontrol tergantung pada lokasi pengobatan spesifik dipelajari (dari tidak ada peminum tersebut menjadi peminum terkontrol dua kali lebih banyak dibandingkan abstain). Namun angka ini tidak dipengaruhi oleh jenis perawatan yang seharusnya dilakukan oleh pusat tersebut.
Amerika Serikat adalah masyarakat majemuk dan perbedaan etnis dan individu yang signifikan dalam sikap terhadap minum dan menghadapi masalah alkohol tidak akan pernah hilang sepenuhnya tidak peduli apa kebijaksanaan standar perintah. Sebagian besar perbedaan ini adalah sumber konflik dan hambatan baik untuk pemahaman ilmiah dan untuk kesepakatan dan keberhasilan dalam mencapai tujuan pengobatan. Analisis dalam artikel ini adalah permohonan untuk membawa perbedaan budaya ke permukaan, di mana mereka dapat meningkatkan kekuatan analisis ilmiah dan kemanjuran pengobatan.
Kesimpulan
Tidak mungkin untuk menjelaskan variasi utama dalam perawatan dan hasil alkoholisme dan terutama hasil minum yang terkontrol — variasi dari waktu ke waktu, lintas budaya, menurut penyelidik dan lingkungan perawatan — tanpa merujuk pada kerangka kerja penjelasan yang berlaku dalam penelitian tertentu pengaturan. Kerangka kerja ini - atau budaya penjelas - adalah hasil dari perbedaan sikap etnis dan nasional terhadap alkohol pandangan profesional dan perubahan sikap tentang standar metode dan hasil penelitian yang mencirikan berbeda era ilmiah. Sesuai sifatnya, budaya-budaya penjelas ini tidak terbuka untuk dicermati oleh anggotanya. Agaknya Zeitgeist semacam itu hanya merambah asumsi dan pemikiran anggota budaya kadang-kadang sedemikian rupa sehingga mereka menjadi pendapat yang diterima bahwa hanya mereka yang berada di lingkungan budaya lain yang dapat mengenali, apalagi mempertanyakan.
Analisis berbagai kultur yang berperan dalam menentukan hasil pengobatan dapat memungkinkan kami untuk menghilangkan kultur penjelasan sebagai halangan untuk memahami dan memasukkannya ke dalam model ilmiah kami, serta membuatnya menjadi bahan yang bermanfaat di pengobatan. Sejumlah faktor budaya yang memengaruhi temuan dan hasil penelitian minum terkontrol telah dianalisis, dan dirangkum dalam tabel terlampir (lihat Tabel 1).
Pada saat yang sama analisis ini menawarkan pandangan optimis tentang kemungkinan memanfaatkan dimensi budaya di Indonesia menjelaskan remisi alkoholisme, itu juga menunjukkan kesulitan dalam mengatasi kelambanan budaya dan kepercayaan tentang minum dan pengobatan. Dalam hal ini, temuan perilaku, psikologis, dan sosiologis positif tentang hasil minum yang terkontrol dan pengobatan adalah penyimpangan budaya yang tidak pernah benar-benar memiliki kesempatan untuk berdampak besar pada orang Amerika berpikir. Tidak ada alasan untuk mengharapkan ini berubah, dan tentu saja temuan penelitian sendiri tidak akan cukup untuk membawa perubahan semacam itu.
| Dimensi Budaya | Lebih banyak + menuju CD (a) | Lebih banyak - menuju CD | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Budaya nasional | Sebagian besar negara Eropa dan negara maju (mis. Australia, Jepang) [85] | Inggris [87,89] | Kanada [88] | Jerman [85] | Amerika [16] |
| Etnisitas dan kelompok subkultur lainnya di Amerika | Italia dan Mediterania lainnya dan kelompok rendah alkohol [33,92] | Irlandia, Protestan konservatif, daerah kering, SES rendah [14,71,89] | |||
| Budaya profesional | Sosiologis [77-79] | Psikodinamik [12,52,55,94] | Perilaku [54,59,93] | Kedokteran [33,86] | |
| Era (b) | 1970 - 1976, pasca-1986? | 1960 - 1970 1976 - 1980 | pra-1960 1980-1986 | ||
|
(a) Label 'lebih' atau 'kurang' positif terhadap minuman yang dikendalikan, jelas, pernyataan relativistik dan tidak berarti bahwa minuman yang dikendalikan adalah yang paling penting. dominan pendekatan dalam kategori atau rentang waktu apa pun. (B) Dari semua variabel, 'era' adalah yang paling sulit untuk dijabarkan, karena penelitian dilakukan selama bertahun-tahun dan pelaporan penelitian yang lengkap dapat mengambil tahun tambahan; Meskipun demikian, makalah ini berpendapat bahwa sikap yang berbeda terhadap minum yang terkontrol dapat diraba pada waktu yang berbeda dan merupakan pengaruh nyata pada temuan dan laporan ilmiah. |
Ucapan Terima Kasih
Archie Brodsky dan Haley Peele membantu saya dalam persiapan konsep awal artikel ini, dan Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Ruang Robin, Martha Sanchez-Craig, dan Mark dan Linda Sobell memberi saya informasi yang bermanfaat dan komentar.
lanjut: Mengapa Anda Mengecilkan Penemuan Benjamin Rush bahwa Alkoholisme Adalah Penyakit?
~ semua artikel Stanton Peele
~ artikel perpustakaan kecanduan
~ semua artikel kecanduan
Referensi
- D.L. Davies, Q.J. Pejantan. Alkohol, 23 (1962) 94.
- G. Edwards, Narkoba Tergantung Alkohol, 15 (1985) 19.
- R. Roizen, Kontroversi minum yang sangat terkontrol, dalam: M. Galanter, (Ed.), Perkembangan Terkini dalam Alkoholisme (Vol. 5), Plenum, New York, 1987, hlm. 245 279.
- SAYA. Zwerling dan M. Rosenbaum, kecanduan alkohol dan kepribadian (kondisi nonpsikotik), dalam: S. Arieti (Ed.), American Handbook of Psychiatry (Vol. 1), Basic Books, New York 1959, hlm. 623 644.
- D. J. Myerson, Q.J. Pejantan. Alkohol, 24 (1963) 325.
- M.L. Selzer, Q.J. Pejantan. Alkohol, 24 (1963) 113.
- M.L. Selzer dan W.H. Holloway, Q.J. Pejantan. Alkohol, 18 (1957) 98
- N. Giesbrecht dan K. Pernanen, Perspektif sosiologis pada literatur pengobatan alkoholisme sejak 1940, dalam: M. Galanter (Ed.), Perkembangan Terkini dalam Alkoholisme (Vol. 5), Plenum, New York, 1987, hlm. 175 202.
- E.M. Pattison, tujuan minum yang tidak berpantang dalam pengobatan pecandu alkohol, di: R.J. Gibbons et al. (Eds.), Kemajuan Penelitian dalam Masalah Alkohol dan Narkoba (Vol. 3), Wiley, New York 1976, hlm. 401-455.
- A.D. Pokorny, B.A. Miller dan S.E. Cleveland, Q.J. Pejantan. Alkohol, 29 (1968) 364.
- M.A. Schuckit dan G.A. Winokur, Dis. Saraf. Syst., 33 (1972) 672.
- W. Anderson dan O. Ray, Abstain, peminum dan relaps yang tidak merusak: Satu tahun setelah program perawatan alkoholisme berorientasi kelompok rawat inap selama empat minggu, di: F. Seixas (Ed.), Arus dalam Alkoholisme (Vol. 2), Grune dan Stratton, New York, 1977.
- D.W. Goodwin, J.B. Crane dan S.B. Guze, Q.J. Pejantan. Alkohol, 32 (1971) 136.
- D. J. Armor, J.M. Polich dan H.B. Stambul, Alkoholisme dan Perawatan, Wiley, New York, 1978.
- J.M. Polich, D.J. Armor dan H.B. Braiker, Kursus Alkoholisme: Empat Tahun Setelah Pengobatan, Wiley, New York, 1981.
- S. Peele, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
- G.R. Caddy dan S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
- H.H. Schaefer, Psychol. Rep., 29 (1971) 587.
- M.B. Sobell dan L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 11 (1973) 599.
- M.B. Sobell dan L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
- E. M. Jellinek, Konsep Penyakit Alkoholisme, Millhouse, New Haven, 1960.
- W.R. Miller, J. Pejantan. Alkohol, 44 (1983) 68.
- W.R. Miller dan R.K. Hester, Mengobati peminum masalah: Pendekatan modern, dalam: W.R. Miller (Ed.), The Perilaku Adiktif: Pengobatan Alkoholisme, Penyalahgunaan Narkoba, Merokok, dan Obesitas, Pergamon Press, Oxford, 1980, hlm. 11 141.
- N. Heather dan aku. Robertson, Minum yang Terkendali, Methuen, New York, .1981.
- A.R. Lang dan G. Marlatt, Problem minum: Perspektif pembelajaran sosial, dalam: R.J. Gatchel (Ed.), Buku Pegangan Psikologi dan Kesehatan, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, hal.121 - 169.
- W.R. Miller dan R.E. Muà ± oz, Cara Mengontrol Minum Anda (Edisi Kedua), University of New Mexico Press, Albuquerque, 1982.
- SEBUAH. Paredes, D. Gregory, O.H. Rundell dan H.L. Williams, Klinik Alkoholisme. Exp. Res., 3 (1979) 3.
- E.J. Bromet dan R. Moos, Br. J. Addict., 74 (1979) 183.
- J.W. Finney dan R.H. Moos, J. Pejantan. Alkohol, 42 (1981) 94.
- E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda et al., Studi tindak lanjut alkoholik pada 6, 12 dan 24 bulan, di: M. Galanter (Ed.), Arus dalam Alkoholisme (Vol. 6), Perawatan, Rehabilitasi dan Epidemiologi, Grune & Stratton, New York, 1979, hlm. 91 109.
- M.L. Pendery, I.M. Maltzman dan L.J. West, Science, 217 (1982) 169.
- G. Edwards, J. Pejantan. Alkohol, 46 (1985) 181.
- G.E. Vaillant, Sejarah Alami Alkoholisme, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
- G. Edwards, A. Duckitt, E. Oppenheimer et al., Lancet, 2 (1983) 269.
- J.E. Helzer, L.N. Robins, J.R. Taylor et al., N. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
- J.R. Taylor, J.E. Helzer dan L.N. Robins, J. Pejantan. Alkohol, 47 (1986) 115.
- P. Nathan dan R.S. Niaura, penilaian perilaku dan pengobatan alkoholisme, di: J.H. Mendelson dan N.K. Mello (Eds.), Diagnosis dan Perawatan Alkoholisme (Edisi Kedua), McGraw-Hill, New York, 1985, hlm. 391 455.
- T. Stockwell, Br. J. Addict., 81 (1986) 455.
- R.J.R. McCabe, Alkoholisme Alkoholisme, 21 (1986) 85.
- B. Nordstram dan M. Berglund, J. Pejantan. Alkohol, 48 (1987) 95.
- R. G. Rychtarik, D.W. Foy, T. Scott et al., J. Berkonsultasi. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
- J. Orford dan A. Keddie, Br. J. Addict., 81 (1986) 495.
- G. Elal-Lawrence, P.D. Slade dan M.E. Dewey, J. Pejantan. Alkohol, 47 (1986) 41.
- N. Heather, B. Whitton dan aku. Robertson, Br. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
- D.E. Beauchamp et al., J. Pejantan. Alkohol, 41 (1980) 760.
- R.J. Hodgson et al., Br. J. Addict., 75 (1980) 343.
- J.E. Brody, N.Y. Times, Jan. 30,1980, hlm. 20.
- R. Kamar, aspek sosiologis dari teori penyakit alkoholisme, dalam: R.G. Cerdas, F.B. Glaser, Y. Israel et al. (Eds.), Kemajuan Penelitian dalam Masalah Alkohol dan Narkoba, Vol. 7, Plenum, New York, 1983, hlm. 47 91.
- R. Hodgson dan T. Stockwell, Basis teori dan empiris dari model ketergantungan alkohol: Perspektif pembelajaran sosial, dalam: N. Heather, I. Robertson dan P. Davis (Eds.), Penyalahgunaan Alkohol, New York University, New York, 1985, hlm. 17 34.
- G.R. Caddy, H.J. Addington, Jr. dan D. Perkins, Behav. Res. Ther., 16 (1978) 345.
- D.R. Cook, J. Pejantan. Alkohol, 46 (1985) 433.
- B.J. Fitzgerald, R.A. Pasewark dan R. Clark, Q.J. Pejantan. Alkohol, 32 (1971) 636.
- D.L. Gerard dan G. Saenger, Rawat Jalan Perawatan Alkoholisme: Studi Hasil dan Faktor Penentu, University of Toronto Press, Toronto, 1966.
- PE. Nathan dan B.S. McCrady, Narkoba dan Masyarakat, 1 (1987) 109.
- E. M. Pattison, Addict. Behav., 1 (1976) 177.
- E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda dan A.L. Alterman, Am. J. Psychiatry, 139 (1982) 560.
- G. Edwards, J. Orford, S. Egert et al., J. Pejantan. Alkohol, 38 (1977) 1004.
- R. Caetano, Obat Bergantung Alkohol, 15 (1985) 81.
- T. Stockwell, D. Murphy dan R. Hodgson, Br. J. Addict., 78 (1983) 145.
- NONA. Goldman, S.A. Brown dan B.A. Christiansen, Teori Harapan: Berpikir tentang minum, di: H.T. Blane dan K.E. Leonard (Eds.), Teori Psikologis tentang Minum dan Alkoholisme, Guilford, New York, 1987, hlm. 181 226.
- S. Peele, Arti Ketergantungan: Pengalaman Kompulsif dan Interpretasinya, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
- G.A. Marlatt, B. Demming dan J.B. Reid, J. Abnorm. Psychol., 81 (1973) 233.
- N. Heather, M. Winton dan S. Rollnick, Psychol. Rep., 50 (1982) 379.
- N. Heather, S. Rollnick dan M. Winton, Br. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
- M.B. Sobell dan L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984) 413.
- G. Nordstram dan M. Berglund, Br. J. Addict., Sedang dicetak.
- L.N. Robins, J.E. Helzer, M. Hesselbrock dan E. Wish, veteran Vietnam tiga tahun setelah Vietnam: Bagaimana penelitian kami mengubah pandangan kami tentang heroin, dalam: L. Brill dan C. Winick (Eds.), Buku Tahunan Penggunaan dan Penyalahgunaan Zat (Vol. 2), Human Sciences Press, New York, 1980, hlm. 213 - 230.
- J. Orford, E. Oppenheimer dan G. Edwards, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 409.
- H. H. Hyman, Ann. N.Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
- S. Peele, Psychol. Hari ini, April (1983) 38.
- D. Cahalan, I.H. Cisin dan H.M. Crossley, Praktik Minum-Minum Amerika, Pusat Studi Alkohol Rutgers, New Brunswick, NJ, 1969.
- M. Sanchez-Craig dan H. Lei, Br. J. Addict., 81 (1986) 505.
- W.R. Miller, Psychol. Bull., 98 (1985) 84.
- H.M. Annis dan C.S. Davis, Self-efficacy dan pencegahan kekambuhan alkohol, dalam: T. Baker dan D. Cannon (Eds.), Addictive Disorders, Praeger Publishing Co., New York, di media cetak.
- S.G. Curry dan G.A. Marlatt, Membangun kepercayaan diri, kemanjuran diri, dan pengendalian diri, di: W.M. Cox (Ed.), Perawatan dan Pencegahan Masalah Alkohol, Academic Press, New York, hlm. 117 137.
- D. Waldorf, J. Masalah Narkoba, 13 (1983) 237.
- R. Roizen, D. Cahalan dan P. Shanks, Remisi spontan di antara peminum masalah yang tidak diobati, di: D. Kandel (Ed.), Penelitian Longitudinal tentang Penggunaan Narkoba: Temuan Empiris dan Masalah Metodologis, Penerbitan Hemisphere, Washington, DC, 1978, hlm. 197 221.
- R. Kamar, Perawatan mencari populasi dan realitas yang lebih besar, di: G. Edwards dan M. Grant (Eds.), Perawatan Alkoholisme dalam Transisi, Croom Helm, London, 1980, hlm. 205 224.
- HA. Mulford, Gejala kecanduan alkohol: Klinik pecandu alkohol vs. peminum masalah pada umumnya, Kongres Internasional ke-34 tentang Alkoholisme dan Ketergantungan Obat, Calgary, 1985.
- D.R. Rudy, Menjadi Pecandu Alkohol, Southern Illinois University Press, Carbondale, 1986.
- W.R. Miller, A.L. Leckman. M. Tinkcom et al., Tindak lanjut jangka panjang dari terapi minum terkontrol, makalah disajikan pada Pertemuan Tahunan American Psychological Association, Washington, DC, 1986.
- E. M. Jellinek, Q.J. Pejantan. Alkohol, 13 (1952) 673.
- S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus dan M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
- B.K. Vance, S.L. Carroll, P. Steinsiek dan B. Helm, Alkoholisme, pantang, dan kontrol diri: Eksplorasi psikologis sosial alkohol masalah, presentasi poster di Konvensi Asosiasi Psikologi Oklahoma, Tulsa, Oklahoma, 1985.
- W.R. Miller, Dihantui oleh Zeitgeist: Refleksi pada tujuan pengobatan yang berbeda dan konsep alkoholisme di Eropa dan Amerika Menyatakan, dalam: T.F. Babor (Ed.), Alkohol dan Budaya: Perspektif Komparatif dari Eropa dan Amerika, Sejarah Akademi New York Ilmu Pengetahuan (Vol. 472), New York, 1986, hlm. 110 129.
- Lancet, 29 Maret (1986) 719.
- AKU H. Robertson dan N. Heather, Br. J. Alkohol Alkoholisme, 17 (1982) 102.
- B.R. Rush dan A.C. Ogborne, J. Pejantan. Alkohol, 47 (1986) 146.
- J. Orford, Br. J. Addict., 82 (1987) 250.
- W.R. Miller, Bull. Soc. Psikol. Pecandu. Behav., 2 (1983) 11.
- D.B. Heath, studi lintas budaya penggunaan alkohol, dalam: M. Galanter (Ed.), Perkembangan Terkini dalam Alkoholisme (Vol. 2), Plenum, New York, 1984, hlm. 405 415.
- B. Glassner dan B. Berg, J. Pejantan. Alkohol, 45 (1984) 16.
- W.R. Miller dan R.K. Hester, Pencocokan peminum masalah dengan perawatan optimal, di: W.R. Miller dan N. Heather (Eds.), Mengobati Perilaku Adiktif: Proses Perubahan, Plenum Press, New York, 1986, hlm. 175 203.
- S. Brown, J. Pejantan. Alkohol, 46 (1985) 304.
- M. Sanchez-Craig, D. Wilkinson dan K. Walker, Teori dan metode untuk pencegahan sekunder masalah alkohol: Berbasis kognitif pendekatan, di: W.M. Cox (Ed.), Perawatan dan Pencegahan Masalah Alkohol, Academic Press, New York, 1987, hlm. 287 331.
- T.F. Babor, M. Hesselbrock, S. Radouco-Thomas et al., Konsep alkoholisme di kalangan pecandu alkohol Amerika, Prancis-Kanada, dan Prancis, dalam: T. F. Babor (Ed.), Alkohol dan Budaya, Sejarah Akademi Sains New York, New York, 1986, hlm. 98 109.
- T.F. Babor dan J.H. Mendelson, Perbedaan etnis / agama dalam manifestasi dan perawatan alkoholisme, dalam: T.F. Babor (Ed.), Alkohol dan Budaya, Sejarah Akademi Sains New York, New York, 1986, hlm. 46 59.
- M. Sanchez-Craig, Br. J. Addict., 81 (1986) 597.
