BAB 13: Manajemen Kursus Pasca-ECT Pasien
13. Manajemen Kursus Pasca-ECT Pasien
13.1. Terapi lanjutan secara tradisional didefinisikan sebagai pemberian pengobatan somatik selama periode 6 bulan berikutnya, permulaan remisi dalam episode indeks penyakit mental (Institut Nasional Panel Pengembangan Konsensus Kesehatan Mental) 1985; Prien & Kupfer 1986; Fava & Kaji 1994). Namun, individu yang dirujuk untuk ECT sangat mungkin resisten terhadap pengobatan dan untuk menampilkan ide psikotik selama indeks episode 'penyakit, dan risiko kambuh tetap tinggi (50-95%) sepanjang tahun pertama setelah selesainya kursus ECT (Spiker et Al. 1985; Aronson et al 1987; Sackeim et al 1990a, b, 1993; Stoudemire et al. 1994; Grunhaus et al. 1995). Untuk alasan ini, kami akan secara operasional menentukan interval kelanjutan sebagai periode 12 bulan setelah pengobatan yang berhasil dengan ECT.
Terlepas dari definisinya, perawatan lanjutan telah menjadi aturan dalam praktik psikiatrik kontemporer (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Setelah menyelesaikan kursus ECT indeks, program agresif terapi lanjutan harus dilembagakan sesegera mungkin. Pengecualian sesekali termasuk pasien yang tidak toleran terhadap pengobatan semacam itu dan mungkin mereka yang memiliki riwayat masa remisi yang sangat lama (walaupun bukti yang meyakinkan, untuk yang terakhir kurang).
13.2. Farmakoterapi lanjutan. Kursus ECT biasanya diselesaikan dalam periode 2 hingga 4 minggu. Praktik tradisional, sebagian didasarkan pada studi sebelumnya (Seager dan Bird 1962; Imlah et all. 1965; Kay et al. 1970) dan sebagian pada pengalaman klinis, telah menyarankan perawatan lanjutan pada pasien dengan depresi unipolar dengan agen antidepresan (dan mungkin agen antipsikotik di hadapan gejala psikotik), pasien dengan depresi bipolar dengan antidepresan dan / atau penstabil suasana hati obat-obatan; pasien dengan mania dengan penstabil suasana hati dan kemungkinan agen antipsikotik, dan pasien dengan skizofrenia dengan obat antipsikotik (Sackeim 1994). Namun, beberapa bukti terbaru menunjukkan bahwa kombinasi antidepresan dan penstabil suasana hati farmakoterapi dapat meningkatkan efektivitas terapi lanjutan untuk pasien dengan depresi unipolar (Sackeim 1994). Mungkin juga bermanfaat untuk menghentikan pengobatan antidepresan selama fase lanjutan perawatan untuk pasien dengan depresi bipolar (Sachs 1996). Untuk pasien dengan episode depresi berat, dosis obat selama perawatan lanjutan dipertahankan di klinik kisaran dosis efektif untuk perawatan akut, dengan penyesuaian naik atau turun tergantung pada respons (American Psychiatric Association 1993). Untuk pasien dengan gangguan bipolar atau skizofrenia, pendekatan yang agak kurang agresif digunakan (American Psychiatric Association 1994, 1997). Namun, peran terapi lanjutan dengan obat-obatan psikotropika setelah ECT terus menjalani penilaian (Sackeim 1994). Secara khusus, tingkat kekambuhan yang sangat tinggi, terutama pada pasien dengan depresi psikotik dan pada mereka yang kebal obat selama episode indeks (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Shapira et al. 1995; Flint & Rifat 1998), memaksa evaluasi ulang praktik saat ini, dan menyarankan pertimbangan strategi pengobatan baru atau kelanjutan ECT.
13.3. ECT Lanjutan. Sementara terapi kelanjutan psikotropika adalah praktik yang berlaku, beberapa studi mendokumentasikan kemanjuran penggunaan tersebut setelah ECT. Beberapa penelitian baru-baru ini melaporkan tingkat kekambuhan yang tinggi bahkan pada pasien yang mematuhi rejimen tersebut (Spiker et al. 1985, Aronson et al. 1987; Sackeim, et al. 1990, 1993); Stoudemire et al. 1994). Tingkat relaps yang tinggi ini telah menyebabkan beberapa praktisi merekomendasikan ECT lanjutan untuk kasus-kasus tertentu (Decina et al. 1987; Kramer 1987b; Jaffe et al. 1990b; McCall et al. 1992). Ulasan terbaru cenderung melaporkan tingkat kekambuhan yang sangat rendah di antara pasien yang diobati (Monroe 1991; Escande et al. 1992; Jarvis et al. 1992; Stephens et al. 1993; Favia & Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru & Persad 1997). Kelanjutan ECT juga telah digambarkan sebagai opsi yang layak dalam pedoman kontemporer untuk manajemen jangka panjang pasien dengan depresi berat (American Psychiatric Association 1993), gangguan bipolar (American Psychiatric Association 1994), dan schizophrenia (American Psychiatric Association 1997).
Data terbaru tentang kelanjutan ECT terutama terdiri dari seri retrospektif pada pasien dengan depresi berat (Decina et al. 1987; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Clarke et al. 1989; Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Kramer 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Dubin et al. 1992; Puri et al. 1992; Petrides et al. 1994; Vanelle et al. 1994; Swartz et al. 1995; Beale et al. 1996), mania (Abrams 1990; Kellner et al. 1990; Jaffe et al. 1991; Husain et al. 1993; Vanelle et al. 1994; Godemann & Hellweg 1997), schizophrenia (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr et al. 1994; Hoflich et al. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998), dan Penyakit Parkinson (Zervas & Fink 1991; Friedman & Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich et al. 1995; Aarsland et al. 1997; Wengel et al. 1998). Sementara beberapa investigasi ini termasuk kelompok pembanding yang tidak menerima ECT lanjutan atau telah membandingkan penggunaan mental sumber daya kesehatan sebelum dan sesudah implementasi kelanjutan ECT, studi terkontrol yang melibatkan penugasan acak tidak dilakukan dokter hewan tersedia. Namun, bukti sugestif bahwa kelanjutan ECT adalah hemat biaya, terlepas dari biaya per perawatan, sangat menjanjikan (Vanelle et al. 1994; Schwartz et al. 1995; Steffens et al. 1995; Bonds et al. 1998). Selain itu, studi prospektif multi-situs yang didanai NIMH, membandingkan kelanjutan ECT dengan kelanjutan farmakoterapi dengan kombinasi nortriptyline dan lithium saat ini sedang berlangsung (Kellner - pribadi komunikasi).
Karena kelanjutan ECT tampaknya mewakili bentuk kelanjutan manajemen pasien setelah menyelesaikan kursus ECT yang sukses, fasilitas harus menawarkan modalitas ini sebagai pengobatan pilihan. Pasien yang dirujuk untuk melanjutkan ECT harus memenuhi indikasi berikut: 1) riwayat penyakit yang responsif terhadap ECT; 2) baik resistensi atau intoleransi terhadap farmakoterapi saja atau preferensi pasien untuk kelanjutan ECT; dan 3) kemampuan dan kemauan pasien untuk menerima kelanjutan ECT, memberikan informasi menyetujui, dan mematuhi rencana perawatan keseluruhan, termasuk pembatasan perilaku yang mungkin perlu.
Karena kelanjutan ECT diberikan kepada pasien yang dalam remisi klinis, dan karena lama interval antar-perawatan digunakan, biasanya diberikan atas dasar rawat jalan (lihat Bagian 11.1). Waktu spesifik untuk perawatan ECT lanjutan telah menjadi subjek diskusi yang cukup besar (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott et al. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink et al. 1996; Abrams 1997; Rabheru & Persad 1997; Petrides 1998), tetapi bukti yang mendukung rejimen apa pun masih kurang. Dalam banyak kasus, perawatan dimulai setiap minggu dengan interval antara perawatan secara bertahap diperpanjang menjadi satu bulan, tergantung pada respon pasien. Rencana semacam itu dirancang untuk menangkal kemungkinan tinggi kambuh dini yang disebutkan sebelumnya. Secara umum, semakin besar kemungkinan kambuh dini, rejimen yang lebih intensif seharusnya. Penggunaan agen psikotropika selama serangkaian kelanjutan ECT tetap menjadi masalah yang belum terselesaikan (Jarvis et al. 1990; Thornton et al. 1990; Fink et al. 1996; Petrides 1998). Mengingat sifat tahan dari banyak kasus seperti itu, beberapa praktisi melengkapi ECT dengan kelanjutannya obat dalam kasus-kasus tertentu, terutama pada mereka yang memiliki manfaat terbatas dari kelanjutan ECT sendirian. Selain itu, beberapa praktisi percaya bahwa timbulnya gejala kambuh yang akan datang pada pasien responsif ECT yang mengalami kelanjutan farmakoterapi saja dapat mewakili indikasi untuk serangkaian pendek perawatan ECT untuk kombinasi tujuan terapeutik dan profilaksis (Grunhaus et al. 1990), meskipun studi terkontrol belum tersedia untuk mendukung praktik ini.
Sebelum setiap perawatan ECT lanjutan, dokter yang hadir harus 1) menilai status klinis dan saat ini obat-obatan, 2) menentukan apakah perawatan diindikasikan, dan memutuskan waktu berikutnya pengobatan. Penilaian bulanan dapat digunakan jika perawatan lanjutan terjadi setidaknya dua kali sebulan dan pasien telah stabil secara klinis selama setidaknya 1 bulan. Bagaimanapun, rencana perawatan keseluruhan, termasuk peran ECT, harus diperbarui setidaknya setiap tiga bulan. Informed consent harus diperbaharui tidak kurang dari setiap 6 bulan (lihat Bab 8). Untuk memberikan penilaian berkelanjutan terhadap faktor-faktor risiko, riwayat kesehatan interval, dengan fokus pada sistem spesifik di risiko dengan ECT, dan tanda-tanda vital harus dilakukan sebelum setiap perawatan, dengan penilaian lebih lanjut secara klinis ditunjukkan. Dalam banyak situasi, evaluasi singkat ini dilakukan oleh psikiater ECT atau ahli anestesi pada hari perawatan. Pemeriksaan anestesi penuh sebelum operasi (lihat Bagian 6) harus diulang setidaknya setiap 6 bulan, dan tes laboratorium setidaknya setiap tahun. Meskipun efek kognitif tampak kurang parah dengan kelanjutan ECT dibandingkan dengan perawatan yang lebih sering yang diberikan selama kursus ECT (Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Theinhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Barnes et al. 1997), pemantauan fungsi kognitif harus dilakukan setidaknya setiap 3 perawatan. Seperti dibahas dalam Bab 12, ini dapat terdiri dari penilaian sederhana fungsi memori di samping tempat tidur.
13.4. Psikoterapi lanjutan. Untuk beberapa pasien, psikoterapi individu atau kelompok mungkin berguna dalam menangani masalah psikodinamik yang mendasarinya, dalam memfasilitasi cara yang lebih baik untuk mengatasi stresor yang mungkin sebaliknya memicu kekambuhan klinis, dalam membantu pasien untuk mengatur kembali kegiatan sosial dan kejuruannya, dan dalam mendorong kembali ke normal kehidupan.
Terapi pemeliharaan. Terapi pemeliharaan secara empiris didefinisikan di sini sebagai penggunaan profilaksis psikotropika atau ECT lebih dari 12 bulan setelah dimulainya remisi dalam episode indeks. Perawatan pemeliharaan diindikasikan ketika upaya untuk menghentikan terapi lanjutan telah dikaitkan dengan kekambuhan gejala, ketika terapi lanjutan hanya berhasil sebagian, atau ketika ada riwayat penyakit berulang yang kuat (Loo et Al. 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Vanelle et al. 1994; Stiebel 1995). Kriteria spesifik untuk pemeliharaan ECT, sebagai kebalikan dari terapi psikotropika pemeliharaan, adalah sama dengan yang dijelaskan di atas untuk kelanjutan ECT. Frekuensi perawatan ECT pemeliharaan harus dijaga agar seminimal mungkin kompatibel dengan remisi berkelanjutan, dengan evaluasi ulang kebutuhan ekstensi dalam seri perawatan dan aplikasi berulang prosedur informed consent dilakukan pada interval yang tercantum di atas untuk kelanjutan ECT.
REKOMENDASI
13.1. Pertimbangan Umum
a) Terapi lanjutan, biasanya terdiri dari pengobatan psikotropika atau ECT, diindikasikan untuk hampir semua pasien. Alasan di balik keputusan untuk tidak merekomendasikan terapi lanjutan harus didokumentasikan.
b) Terapi lanjutan harus dimulai sesegera mungkin setelah penghentian kursus ECT, kecuali ketika adanya efek ECT yang merugikan, misalnya, delirium, mengharuskan penundaan.
c) Kecuali jika tidak ada efek samping, terapi lanjutan harus dipertahankan setidaknya selama 12 bulan. Pasien dengan risiko tinggi kekambuhan atau residu simptomatologi umumnya akan membutuhkan terapi pemeliharaan jangka panjang.
d) Tujuan terapi pemeliharaan adalah untuk mencegah berulangnya episode baru gangguan indeks. Ini biasanya didefinisikan sebagai perawatan yang berlanjut lebih dari 12 bulan setelah selesainya kursus ECT terbaru. Terapi pemeliharaan diindikasikan ketika respons terapeutik tidak lengkap, ketika kekambuhan gejala klinis atau tanda-tanda telah terjadi, atau di mana riwayat kambuh awal hadir.
13.2. Farmakoterapi Lanjutan / Pemeliharaan
Pilihan agen harus ditentukan oleh jenis penyakit yang mendasarinya, pertimbangan efek samping, dan riwayat respons. Dalam hal ini, ketika layak secara klinis, praktisi harus mempertimbangkan kelas agen farmakologis yang pasien tidak menunjukkan resistensi selama pengobatan episode akut.
13.3. Lanjutan / Pemeliharaan ECT
13.3.1. Umum
a) Lanjutan / Pemeliharaan ECT harus tersedia dalam program yang mengelola ECT.
b) Lanjutan / pemeliharaan ECT dapat diberikan berdasarkan rawat inap atau rawat jalan. Dalam kasus terakhir, rekomendasi yang disajikan dalam Bagian 11.1 berlaku.
13.3.2. Indikasi untuk Lanjutan ECT
a) riwayat penyakit episodik berulang yang responsif terhadap ECT; dan
b) 1) farmakoterapi saja belum terbukti efektif dalam mencegah kekambuhan atau tidak dapat diberikan dengan aman untuk tujuan seperti itu; atau 2) preferensi pasien; dan
c) pasien setuju untuk menerima ECT lanjutan, dan mampu, dengan bantuan orang lain, untuk mematuhi rencana perawatan.
13.3.3. Pengiriman Perawatan
a) Berbagai format ada untuk memberikan kelanjutan ECT. Waktu perawatan harus disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing pasien, dan harus disesuaikan seperlunya dengan mempertimbangkan efek menguntungkan dan merugikan.
b) Durasi kelanjutan ECT harus dipandu oleh faktor-faktor yang diuraikan dalam 13.1 (b) dan 13.1 (c).
13.3.4. Pemeliharaan ECT
a) Pemeliharaan ECT diindikasikan ketika kebutuhan untuk perawatan pemeliharaan (Bagian 13.1 (d)) ada pada pasien yang sudah menerima ECT lanjutan (Bagian 13.3.2).
b) Pemeliharaan Perawatan ECT harus diberikan pada frekuensi minimum yang kompatibel dengan remisi berkelanjutan.
c) Kebutuhan berkelanjutan untuk pemeliharaan ECT harus dinilai ulang setidaknya setiap tiga bulan. Penilaian ini harus mencakup pertimbangan efek menguntungkan dan merugikan.
13.3.5. Evaluasi Pra-ECT untuk Kelanjutan / Pemeliharaan ECT
Setiap fasilitas yang menggunakan ECT lanjutan / pemeliharaan harus merancang prosedur untuk evaluasi pra-ECT dalam kasus-kasus tersebut. Rekomendasi berikut disarankan, dengan pengertian bahwa penambahan atau peningkatan frekuensi prosedur evaluatif harus dimasukkan kapan pun secara klinis diindikasikan.
a) Sebelum setiap perawatan:
1) evaluasi psikiatri interval (evaluasi ini dapat dilakukan setiap bulan jika perawatan berada pada interval 2 minggu atau kurang DAN pasien telah stabil secara klinis selama minimal 1 bulan)
2) interval riwayat medis dan tanda-tanda vital (pemeriksaan ini dapat dilakukan oleh psikiater ECT atau ahli anestesi pada saat sesi perawatan), dengan pemeriksaan tambahan seperti yang ditunjukkan secara klinis
b) Memperbarui rencana perawatan klinis keseluruhan setidaknya setiap tiga bulan.
c) Penilaian fungsi kognitif setidaknya setiap tiga perawatan.
d) Setidaknya setiap enam bulan:
1) persetujuan untuk ECT
pemeriksaan anestesi pra operasi
e) Tes laboratorium setidaknya setiap tahun.
13.4 Psikoterapi Lanjutan / Pemeliharaan
Psikoterapi, baik secara individu, kelompok, atau keluarga, merupakan komponen yang berguna dari rencana manajemen klinis untuk beberapa pasien yang mengikuti kursus indeks ECT.
lanjut:Bab 2: 2.1. - Indikasi untuk Penggunaan ECT
~ semua kaget! Artikel ECT
~ artikel perpustakaan depresi
~ semua artikel tentang depresi
